S: Paciente femenina de 44 años de edad, sin antecedentes de importancia, que refiere dolor cervical de hace un mes aproximadamente, dice que toma Aines pero no alivia. La paciente es contadora y asocia el dolor a su postura y a la tensión. Por otra parte, pide saber los resultados de laboratorio que se hizo por pedido de su ginecóloga. Cuenta que como tenía mal los datos de la receta, cuando fue a sacarse sangre tuvo que pasar antes por el servicio de demanda espontanea de ginecología para que le rehagan la receta. La médica que la atendió le dijo que como no la conocía le hacía una receta “con todo” por la dudas.

O: los estudios de laboratorio sin particularidades salvo vitamina D baja. Al examen físico la paciente se presenta normotensa, con gran contractura de los músculos cervicales, sobre todo del trapecio, y palpación de una banda tensa

E: cervicalgia

P: Aines y kinesiología. Además la paciente va a comenzar con natación.

La paciente había antes de irse mencionó al médico la posibilidad de hacer acupuntura. Me preguntaba sobre si existe evidencia de la eficacia de la técnica para casos como este y si podría ser una opción para esta paciente.

El otro tema del que quería mencionar son los estudios de laboratorio que le pidieron a la paciente, que incluía hepatograma con GGT, eritrosedimentación, vitamina D, etc. Son estudios que no tiene evidencia demostrada de que sirvan pedir en pacientes sanos asintomáticos. Para este caso en particular, no existen recomendaciones avaladas por la evidencia que digan qué hacer con el resultado de la vitamina D baja de la paciente. Mi pregunta entonces sería, para una paciente de 44 años sana y sin antecedentes de relevancia, ¿qué prácticas preventivas están recomendadas? ¿En qué datos de la anamnesis y del examen físico debería enfocarse un médico de atención primaria? ¿Se debería pedir algún método complementario?

Acá dejo un link de la nota de la que se habló el otro día en la UDA de Kopitoswski:

http://www.infobae.com/2015/09/28/1757995-polemica-los-chequeos-anuales-generan-mas-danos-que-beneficios

Dermatocosa

Hola a todos! Acá les dejo un caso que vimos en una interconsulta con Tamara.

S: paciente de sexo femenino, de aproximadamente 80 años de edad, sin antecedentes relevantes, cuyo motivo de consulta eran unas lesiones de larga data que presenta en la piel, refiere que sólo son pruriginosas.

O: Al examen físico, la señora mostraba de particular estas lesiones que se encontraban en la pierna derecha por debajo de la rodilla y en el empeine izquierdo, se pueden describir como múltiples lesiones nodulares de distintos tamaños (desde 0,5cm hasta 3cm) sobreelevadas rojizas con una capa hiperqueratosica en su superficie.

E: Lesiones cutáneas en miembros inferiores.

P: Se tranquiliza a la paciente, se solicita interconsulta con dermatología y posible toma de biopsia de las lesiones

Bueno, las preguntas que me surgen con este caso son básicamente académicas, donde entran en juego los diagnosticar diferenciales. Se pensó en liquen plano, sarcoma de kaposi, eczema nodular, linfoma T cutáneo, entre otros.
Estuvimos buscando información al respecto pero ninguna patología dermatológica cierra en su totalidad con el diagnóstico.
No se cuáles otros se podrían pensar y cuál sería la conducta a seguir con esta paciente: si tratarla con cremas hidratantes y corticoides por 15 días y recitarla para ver la evolución, o realizar una interconsulta con dermatología con la posibilidad de biopsiarla.

Control de salud y prequirúrgico

S: Paciente de 27 años de edad, sin antecedentes personales de importancia, concurre al consultorio para control de salud, ya que hacia dos años que no consultaba. La médica la interroga en cuanto a su vida social. La paciente no consume drogas, alcohol y se cuida con ACO y preservativo en las relaciones y refiere que su último PAP se lo hizo hace dos años.
Dejó de fumar hace 3 semanas. Anteriormente fumaba 6-8 cigarrillos día. Realiza actividad física 3 veces por semana.
En cuanto a sus antecedentes familiares cuenta que su dos abuelas murieron de cáncer de cólon y de mama. No refiere antecedentes de cardiopatía ni de muerte súbita.
Le refiere a la médica que se va a hacer una cirugía estética (implantes mamarios) en el Argerich, y le pidió que le realicen los estudios para el prequirúrgico. Se le solicitan todos los estudios necesarios (hemograma/plaquetas; ECG). Además de dichos estudios, la doctora le solicita un perfil lipidico, un ecocardiograma y le ofrece serología para HIV, aceptado por la paciente.

O: TA: 125/70, FC:80. A la auscultación cardíaca se nota un soplo sistólico 3/6 en foco mitral (motivo del pedido del ecocardio). Resto de examen físico s/p.

E: control de salud/prequirurgico.

P: Se le solicitan los estudios correspondientes y se cita nuevamente a control para ver los resultados.

Mis preguntas ante esta paciente fueron:
1) ¿A partir de que edad es recomendable el pedido del perfil lipídico? Si vinieran alterados los resultados del colesterol, que conducta tomaríamos?

2) ¿Cuáles son las indicaciones para solicitar un ecocardiograma, ante el hallazgo de un soplo en el exámen físico en nuestra paciente?

3) ¿A partir de que edad y cada cuánto, se deberia solicitar el PAP? Dicha pregunta me la plantee debido a que en ese momento la doctora le comunicó que no era necesario todavía hacer un nuevo PAP.

4) Conociendo las etapas de Prochaska, ¿en que etapa se encontraría nuestra paciente? ¿Cuándo deberíamos considerarla ex fumadora?

Buenas, les traigo un caso que vi con la Dra. Musarella este viernes.

                S: paciente derivado sin aviso sobre situación clínica ni conocido previamente(tiene otro médico de cabecera que estaba de vacaciones) Sexo masculino de 79 años de edad se presenta a la consulta acompañado de su esposa y sus dos hijas(apenas cabíamos todos en el consultorio), la familia entera  mostró un grado de ansiedad elevado desde el minuto uno de la consulta. Quien relata el motivo de consulta es una de las hijas, que parece muy ofuscada, y comenta que su padre hace un par demeses que presenta dispepsia, pérdida de peso (5kg en los útimos 6 meses), astenia, coloración amarillenta de las heces. El cuadro se tornó más llamativo en el pasado último mes.  Luego de ese relato el hombre toma la palabra y dice que el deja de comer porque”siente que todo se le queda atascado” y que consultó la semana pasada a la demanda espontánea por la misma sintomatología porque “esta preocupado” pero que recibió muy mal trto por parte del médico, quien le dijo que “ no era nada”, sin pedirle ningún estudio( ni laboratorio ni imágenes), por loncual ni el ni la familia quedaron satisfechos. Cuentan que el ano pasado el consulto a un gastroenteroogo del Htal por gastritis, y que se hizo una VEDA que dio normal.  ATC relevantes .personales: gastritis, DLP. ATC quirúrgicos : apendicectomia

                O: TA´120/85, FC: 78, HDME, auscutación 2ruidos en cuatro focos, BEAB. Abdomen excavado, blando,depresible, doloroso a la palpación profunda de hipocondrio derecho y epigastrio.

                E: síndrome de impregnación

                P:  La familia hizo entender a la doctora su preocupación, su urgencia por estudiar al señor dado que todos acordaban que existía la fuerte sospechada de una enfermedad oncológica. Además se sumo el contratiempo de la mala atención que recibieron la semana previa, sin siquiera haber atendido su preocupación ni haber ealizado una minima batería de estudios como el caso lo amerita realmente (se debería al menos haber hecho un labotaroro y una ecografía por demanda espontanea). Debido a la urgencia, la médica decidió derivar a la familia a la central de emergencias (y le comunicó expresamente a una colega que estaba en la guardia sobre el caso) para así se intenta acelerar la realización de los estudios pertienentes para iniciar el estudio del síndrome que presenta este paciente.

Mis preguntas son varias.

Lo primero que me llamó la atención fue al ansiedad y desesperación con que llegó la familia a la consulta, ya el hecho de abrir la puerta y que entren cuatro personas, que al principio de la consulta hablaban todos al mismo tiempo y de forma desorganizada hasta que tomó la palabra una de las hijas. Todos estos signos brindaban la sensación de que la familia estaba buscando contención y atención médica hace tiempo y que sus necesidades no habían sido satisfechas, dado que nadie había comenzado a estudiar al paciente cuando si tenia criterio para ser estudiado. Los cuatro integrantes de la familia , a pesar de su ansiedad, siempre mostraron un trato muy cordial y respetuoso, dato que también nos hace pensar que no se trata de una familia de policonsutores, sino que el problema realmente era serio y claramente era percibido por todos, hasta el propio paciente. Entonces la pregunta es si les parece que la médica atajó esta situación de forma correcta, con todas los obstáculos que ella tenía: no era la médica de cabecera del paciente, el médico que era el de cabecera se había ido de vacaciones sin dejar aviso sobre la situación del paciente, la médica disponía de poco tiempo y estaba atendiendo en plan de salud y no estaba en demanda ni en guardia.  Creo que este caso nos sirve para reflexionar que las buenas prácticas médicas son necesaria además de para brindar la mejor atención a un paciente para coordinar y hacer que funcione bien el sistema de salud. Si todos los errores que en cada eslabón del sistema recaen en un solo médico se torna muy complejo de manejar.

Por otro lado, y desde el punto de vista médico, podemos aprovechar el caso del paciente para conversar diagnósticos diferenciales, y en base a eso qué opinan sobre cómo actuó el médico que lo atendio al paciente la semana anterior en demanda ; si en su lugar  le hubiesen pedido algún estudio, qué y por qué. 

Disnea clase funcional III

Chicos, cómo están?. Costó encontrar un SOEP copado, pero acá va:

S: paciente femenina de 65 años, que concurre a la consulta de MF para control de salud y evaluar resultados de espirometría; el mismo fue pedido en una consulta previa ya que la paciente hace varios meses refiere una disnea de clase funcional III (refiere falta de aire al caminar una cuadra o subir pequeños tramos de escaleras). Ante ésto, la médica solicita no solo la espirometría sino IC con cardiología.
Al ingresar, la paciente nos comenta que fuera de la disnea (que no se modificó), se encontraba bien. También que fue al cardiólogo y éste le dijo que desde lo cardiológico ella se encontraba bien (no le pidió estudios complementarios, refiere que "casi ni la miró") pero que tuvo que ir a la guardia del hospital hacía 2 semanas por un fuerte dolor en la pierna izquierda y porque se la notaba "hinchada".
Vimos en la HC que le hicieron Eco doppler de miembros inferiores para descartar TVP. Los resultados fueron normales y no necesitó otro tratamiento. También vimos la espirometría que no mostraba ninguna alteración.
 La señora es normotensa, no es tabaquista. No tiene otros antecedentes de relevancia pero quiere saber cuál es la razón de su disnea y qué se puede hacer porque interfiere en su vida diaria.

O: Paciente en buen estado general, normotensa. A la auscultación cardiológica tiene los 2 R presentes sin ruidos agregados y las áreas pulmonares con MV conservados, sin particularidades. Su último laboratorio no evidencia cambios importantes.
 La pierna izquierda está francamente edematizada con godet 3/6

E: Disnea

P: Solicita Eco cardiograma y nueva interconsulta con cardiología.

Con la médica pensamos qué otras patologías le podían causar esta disnea, fuera de lo pulmonar (que parecía estar bien) lo más probable es que fuese cardiológico (desde lo renal, nunca tuvo edema simétrico, sintomatología urinaria ni alteraciones previas en los estudios complementarios). Pero nos quedamos con la duda de qué más le podríamos pedir en este caso.
 Ustedes hubiesen pedido algo más? algo diferente?. Aunque el cardiólogo la vio hace poco y dijo que estaba todo bien, repetirían la interconsulta? (por mi parte, lo repito porque me queda esa sensación de estudio incompleto y no aportó ningún dato al diagnóstico).

Insomnio de mantenimiento (?)

Buenas!! les paso a contar mi segundo caso, que vi esta semana en el consultorio de la Dra. Drimer.

S: Paciente de 86 años de edad, que acude a la consulta para un control de salud y, plantea que tiene un "problema" del que quisiera dialogar. Refiere que desde hace unos meses, su esposa (56 años de casados), la cua padece Alzheimer, tuvo que ser institucionalizada ya que no le era posible cuidarla más en su casa. Desde ese momento refiere que por la noche no le cuesta conciliar el sueño pero que, alrededor de las 3 de la mañana se despierta con una sensación de angustia acompañada de palpitaciones, que son precedidas de pesadillas. Cuenta que ésto le viene sucediendo todas las noches pero que, por la mañana se levanta normalmente, y éstos eventos no lo afectan en su vida diaria. Luego de las pesadillas puede retomar el sueño, pero algunas veces esto le resulta imposible y se dedica a hacer cosas en su hogar. Una vez que se levanta con ganas de hacer cosas, ganas de salir a caminar, ver a sus nietos e hijos. Refiere haber planteado este problema a su cardiologo, el cual le resto importancia.

O: Paciente en buen estado general, TA 120/80 (HTA medicado), 2R4F sin ruidos agregados.

E: Insomnio de mantenimiento (?)

P: Se recomienda al paciente realizar actividades durante el dia que le permitan "despejarse", se le sugiere un turno para acupuntura con el Dr Janson, y visita en unas semanas para ver si ha notado mejorias.

En lo que respecta a esta consulta me surgieron bastantes dudas. hablando con la médica, no sabia con que "nombre" rotular la problemática de éste paciente. Si bien el paciente tiene despertares nocturnos todos los días, éstos se relacionan con pesadillas recurrentes y ésto no es muy tipico del insomnio de mantenimiento. El relato me sono familiar a lo que son los terrores nocturnos en los niños por eso me planteo: ¿En los adultos, existe alguna patologia similar al "terror nocturno" de la infancia? ¿Qué es el insomnio de mantenimiento? ¿Puede que las pesadillas esten relacionadas con este evento "traumático" que es la institucionalización de su mujer?
Y tambien es importante plantearnos qué es lo que debemos hacer con éste paciente, que tratamientos podríamos ofrecerle?

Cuándo medicar una Dislipemia

Hola! Acá les dejo un caso para pensar...

S: Paciente de sexo femenino, 25 años de edad viene a la consulta para control de laboratorio de rutina. Los resultados de años anteriores fueron normales excepto por el colesterol, mostrando valores elevados hasta un último control con 298 de col total, 182 de LDL, 84 de HDL y 136 de triglicéridos. Como medicación habitual solo recibe anticonceptivos orales. Va al gimnasio 2 veces por semana. Estuvo en plan dietario estricto por un año sin mejorías del perfil lipidico, donde llegó a pesar 48kg, midiendo 1,70m de altura. No refiere antecedentes patológicos ni quirúrgicos. Como antecedentes personales, es de Capital Federal, vive con su pareja hace dos años y estudia kinesiología. Padre y madre, 65 y 62 respectivamente, sanos, sin antecedentes de enfermedades relevantes en la familia, ambos medicados con estatinas a partir de los 50 años aproximadamente.

O: La paciente se encuentra en buen estado general, sin particularidades en el examen físico. Lo único que llama la atención es su perfil lipidico.

E: Dislipemia

P: Se sugiere continuar con el ejercicio regular y con una dieta normal intentando reducir alimentos con exceso de grasas y colesterol.

Bueno, las dudas que me surgen a partir de este caso comienzan con hasta qué punto se deben tomar en cuenta los valores de lípidos en un laboratorio de un paciente joven y sano. Es el LDL elevado o el  valor de HDL lo puede 'compensar'.
Entraría en juego pensar hasta donde son útiles las medidas higiénico dietéticas antes de comenzar con el tratamiento con estatinas. Se justificaría en algún momento comenzar el tratamiento farmacológico en esta paciente? Considerando la edad de la misma, el riesgo cardiovascular según los scores es bajo, pero aún así es difícil pasar por desapercibido los valores que presenta en el laboratorio.
Al hablar de estatinas se deben tener en cuenta los efectos positivos que brindan, tanto como los efectos negativos. En pacientes con elevado riesgo cardiovascular los beneficios superan claramente los efectos negativos de las mismas, por lo que no se dudaría en implementarlas en un paciente. Sin embargo, este caso en particular es distinto, por lo que habría que mirarlo desde otro punto de vista.

Subiendo escalones terapeuticos

Hola a todos!
Les planteo una caso con el enfoque de  SOEP (subjetivo-objetivo- enfoque-plan)

S: Paciente femenina de 53 años no DBT,no HTA Ni TBQ llega a la primera consulta con resultados de laboratorio, los cuales fueron solicitados por su  medica de cabecera anterior.
Refiere que sus niveles de colesterol se fueron modificando desde diciembre del 2014(colesterol total:282, LDL:199) momento en el cual su medica le aplica una terapia higiénico- dietetica (hipocolesterolemica). Ella la realiza por 4 meses y en Abril sus resultados fueron(colesterol total:237 LDL:161) continua con las medidas higiénico-dieteticas y trae a la consulta resultados de 9/2015 con valores de colesterol total: 266, LDL: 172

O: Al examen físico no se observan particularidades, TA 125/80, Peso 57kg Talla:1.60cm IMC: 22.26

E: Dislipemia

P: Considero que el plan con esta paciente, que ya realizó medidas higienico dieteticas sería comenzar con la toma de estatinas.

La pregunta  que me surgen de este caso es:

Cuanto tiempo se debe esperar para considerar que el escalón terapéutico implementado  basado en el cambio nutricional, no es efectivo para la paciente y cuando se debe agregar estatinas al tratamiento?

Medicalización de la normalidad

Hola a todosssss, mas vale tarde que nunca, acá les cuento mi paciente en un intento de formato SOEP

S: paciente que acude a la consulta con los resultados de laboratorio correspondientes a su control anual de salud. Mujer de 50 años, secretaria, divorciada 3 veces, con 2 hijos. Refiere que cumplió años el mes anterior y que, si bien se siente joven, sabe que ya no lo es. Cuenta que últimamente le “agarran bajones”, que disfruta de su trabajo pero por momentos le “dan ganas de tirar todo y mandar a todos a la m****”. Se queja que “todo se le está cayendo” (lo físico), se ve deteriorada. Siente que llego a una etapa de su vida en la que mira hacia atrás y siente que no hizo todo lo que le hubiese gustado hacer. Inicio terapia conductual hace 1 año luego de 15 años de psicoanálisis con otro terapeuta, con buenos resultados. Al indagar un poco más, cuenta que estos bajones son una vez cada tanto, producto de “ponerse a pensar”, y que no le afectan mucho. Continúa con su trabajo, se ocupa de sus hijos, y los fines de semana sale con amigas. Se la nota muy emprendedora, planea iniciar una carrera terciaria el año que viene. Datos: aún menstrua, niega síntomas de menopausia, niega ideas suicidas.

O: TA 110/70 mmHg, 89 kg de peso (subió 3 kg en un año). Laboratorio con todos los parámetros dentro del rango de la normalidad.

E: crisis vital.

P: se dialoga con la paciente sobre los cambios propios de la edad y la importancia de la aceptación. Se plantea realizar una interconsulta con psiquiatría para comenzar un tratamiento con antidepresivos. Ante la negativa de la paciente y dado que en consultas anteriores ha referido el uso de hierbas y acupuntura para tratar esporádicos episodios de cefalea, se le sugiere retomar las sesiones de acupuntura.

Al escuchar el relato de la paciente podemos suponer que está atravesando una crisis vital, y teniendo en cuenta su edad y a pesar que aun sigue menstruando, podríamos pensar que esta crisis está asociada al climaterio. La misma historia de siempre… es una etapa normal de la vida, una transición, que no debe ser rotulada como enfermedad, etc. Es fundamental la estrategia en este tipo de consultas de la “normalización de los problemas” para no rotular como enfermas a personas que están atravesando una etapa evolutiva. Sin embargo esta situación casi que se dio a la inversa, o al menos no como yo esperaba. Me sorprendió cuando la médica le propuso el tratamiento antidepresivo. Si bien la paciente refería estar por momentos con un ánimo depresivo, en mi opinión lejos estaba del diagnostico de depresión. Tampoco creo que estemos frente a una paciente con distimia … Capaz que a Uds. Se les ocurre porque se le ofreció un tratamiento farmacológico, y que otra cosa le podríamos ofrecer a esta paciente (capaz que el ánimo depresivo en verdad es un síntoma del climaterio???????)

Depresión

S: Paciente femenina de 35 años de edad que consulta por primera vez. Dice que últimamente se siente cansada todo el tiempo, que  le duele todo el cuerpo, sobre todo a nivel de las articulaciones (de las rodillas y de las manos). Menciona que hace 4 meses tuvo su última cesárea, donde también le realizaron una ligadura de trompas, y que la trataron bastante mal. Al interrogatorio no aporta más datos acerca del dolor que siente, es bastante inespecífico. Dice que el cansancio no le impide hacer sus actividades habituales. Niega ningún tipo de complicación en el embarazo o en su vida. Niega haber tenido fiebre u otros síntomas.

O: No presenta signos de inflamación en las articulaciones. No siente dolor a la presión en ninguna zona, ni a la movilización pasiva de los miembros. Sin fiebre y normotensa. Resto del examen físico sin particularidades

E: Astenia.

P: Se pide laboratorio que incluye hemograma, VSG y TSH. Se cita a próximo control

Con el medico discutimos la paciente cuando se fue y algunos diagnósticos diferenciales a tener en cuenta: anemia, hipotiroidismo y polimialgia reumática. Sin embargo impresionaba ser una astenia funcional, con alta sospecha de depresión. Pensando en este último posible diagnostico mis preguntas serían:

¿Qué factores de riesgo existen para la depresión y en qué pacientes uno debería estar más atento para poder diagnosticarla? ¿Si existe algún método o cuestionario que el médico de familia podría usar como screening y sobre qué pacientes lo aplicaría?

¿Qué síntomas físicos puede generar la depresión y con qué enfermedades o diagnósticos podría uno confundirla? ¿Si son muy frecuentes los casos de depresión enmascarada por esta sintomatología?

Por ultimo me preguntaba como haría el médico para abordar el tema con la paciente en la próxima consulta, si persistiera alta la sospecha de depresión, ya que para muchas personas es más fácil de aceptar los problemas físicos que los psicológicos. Esta paciente comentó varias veces en la consulta que el dolor y cansancio en los miembros inferiores podían ser porque aumento mucho de peso con el último embarazo. O que pensaba que podía tener una enfermedad reumatológica.

Hola a todos!
Publico mi primer caso que vi ayer en el consultorio.
Se trata de una paciente de 30 años de edad, docente, soltera, sin hijos que realiza, habitualmente, sesiones de acupuntura, omeopatía y además conurre a clases de canto con el fin de realizar una educación vocal.
Al preguntar el motivo de consulta, ella refiere que es para un control de salud, pero que además pretendía realizarse una serie de estudios que le habia recomendado el omeópata y su profesora de canto. Entre ellos, una espinografía, una radiografía de columna y una interconsulta con otorrino para evaluación de sus cuardas vocales.
La medica realizó un examen físico prestando especial atención a la columna, evaluando la posibilidad de una escoliosis. En el examen no se observaron signos de desviación, siendo que la misma estaba ompletamente normal. Es por ello, que le desaconseja realizar estos estudios dado que carecian de sentido y no iban a aportar ninguna infromación útil. a pesar de toda la explicación, la paciente igualmente continuaba solicitandolos dado que refería que "estaría bueno hacerlo al menos una vez". Finalmente, tras una nueva explicación y tras la insistencia de la paciente se terminó pidiendo un espinograma y una interconsulta con ORL.

Ahora, evaluando la situación desde afuera, me planteo cuan dificil puede ser el mecanismo de negociación con los pacientes cuando estos piden/exigen estudios futiles y carentes de sentido científico.
Como deberiamos actuar ante estas situaciones?
que implicacias tendria el oponerse y negarse a los pedidos de estudios?

relación médico paciente, limitaciones y dificultades

Hola a todos, paso a contar un caso que vi esta semana con la Dra Decarlini en villa del parque.

S: paciente de sexo masculino de  59 años tabaquista de larga data ( 60 pack year) y EPOC, hipertenso y dislipémico mal controlado, con riesgo cardiovascular global mayor a 17% (según AHA clasificado como alto ) con historial de alto porcentaje de ausentismo a las consultas. El paciente no ha manifestado hasta el momento ninguno evento cardiovascular y está asintomático, además de no ser consciente de su riesgo de base. Se presenta al consultorio su esposa sin acompañamiento, mujer de 50 años quien se encarga de manejar la salud de su marido.

O: no se ha podido realizar exámen físico debido a que el paciente en cuestión no se presentó a la consulta. Las pocas consultas previas donde sí acudió presentaba registros de T.A elevada ( 150/ 100)
E: paciente con elevado riesgo cardiovascular mal controlado negador de su estado de salud

P: diagnóstico: se había ordenado realizar una placa de Tórax , la cual evidenció parénquima pulmonar concordante con su enfermedad EPOC ( atrapamiento aéreo, aplanamiento del diafragma, distorsión del parenquima). Se descarta posible masa pulmonar que fue la causa por la cual se motivó el pedido de la placa de Tórax.

terapéutico: el paciente no demuestra interés en el control de su propia salud, razón por la cual la adherencia al tto de sus factores de riesgo cardiovasulares es casi nula, sobre todo el factor que más peso tiene en él que es el tabaquismo. El paciente se encuentra en fase precontemplativa y no tiene deseos de dejar de fumar.
de seguimiento y educación: se plantea dilucidar los límites que tiene el médico y la esposa del paciente para lograr un control mínimo de sus factores de riesgo y operar en pos de la salud del paciente, dado que los  innumerables intentos de tratarlo personalmente  e indirectamente con él no han tenido resultados.

La principal duda que me generó este caso es hasta qué punto puede y debe actuar el médico de cabecera para hacer entender al paciente sobre la situación delicada en que se encuentra su salud y que ÉL es el que debe tomar la responsabilidad para poder mejorar la situación. En este caso puntual el paciente demuestra su nulo interés hasta el punto que ni siquiera atiende a todas las consultas, y tiene que venir su esposa, quien realmente se la veia muy preocupada por la salud de su marido. La Dra.  y la esposa en conjunto ya tienen historial de varios intentos para poder ayudar al paciente a recapacitar sobre su situación, pero no ha resultado hasta el momento. es por ello que en la consulta se charló en los límites de ambas en relación con el paciente.
Por ende, mis preguntas serían:
1- ¿qué estrategias se pueden utilizar en pacientes de este tipo para hacerlos más participativos en relación al cuidado de su propia salud?
2-¿ qué estrategias en relación al tabaquismo se pueden utilizar cuando el paciente se encuentra en la fase precontemplativa de Prochaska? (para tratar el principal factor de riesgo para este paciente)
3-¿cómo y cuándo decidir que un caso como este paciente ha excedido los límites de la práctica clínica , es decir que al médico " se le han agotado los recursos"? ¿cómo plantearlo, cómo reconocerlo? ¿sería una posible estrategia derivar a otro colega?
4- ¿ hasta qué punto ceder con las exigencias por parte de pacientes y familiares en relación al pedido de estudios innecesarios? A modo de ejemplo, la Placa de Tx no se pidió porque fuese necesaria( no se realiza screening de ca de pulmón en fumadores sistemáticamente) sino porque la esposa del paciente se lo pidió a la dra. en reiteradas oportunidades. La médica finalmente accedió al pedido por la insistencia, pero en realidad al encontrar un resultado negativo se refuerza la idea para el paciente que "no tiene nada".

saludos!

PSA

Hola a todos!! Voy a romper el hielo presentando un paciente que vi en San Justo con el doctor Granel.

S: Paciente HTA, TBQ de 65 años de edad, concurre al consultorio para resultados de estudios que el médico había solicitado. En el año 2013 se solicitó PSA en otro centro, el cual dio un valor de 9 y posterior a esto fue biopsiado obteniendo un informe de PROSTATITIS. Este año se vuelve a repetir el PSA solicitado por el doctor Granel   y el valor fue de 15.

O: estable, tensión arterial controlada , peso 85 kg. Resto s/p.

E: prostatitis.

P: consejo antitabáquico, refuerza plan alimentario bajo en Na. Explica al paciente el aumento importante del valor de PSA en un corto periodo de tiempo y la posible necesidad de una nueva bx. 

Ante este caso me planteo varias preguntas:

1) ¿Cuáles son las indicaciones del pedido de PSA para la detección precoz del adenocarcinoma de próstata y a partir de que edad es correcto realizarlo? (sabiendo que es un tema muy controversial).

2)¿ Tiene indicación de una nueva biopsia nuestro paciente? Pensando en que el PSA subió 6 puntos en solo dos años.

3) ¿Cuáles son lo factores de riesgo para adenocarcinoma de próstata?

Bienvenidos!

Este espacio es para discutir pacientes.
Una vez por semana, cada uno deberá presentar "su" paciente. Para ello deberá seleccionar alguna consulta que haya presenciado, relatarla utilizando el formato SOEP (subjetivo-objetivo- enfoque-plan) y plantear - dudas que le haya generado el caso.
Entre todos, intentaremos responder los interrogantes que vayan surgiendo.