Fibromialgia

S: Paciente de sexo femenino, de  35 años de edad con diagnóstico de fibromialgia, que concurre al consultorio para control de salud. Está en pareja, con la cúal comparten el lugar de trabajo. El tiene una fabrica de pastas junto con su hermano, y ella trabaja en la misma (en la cocina y en atención al público). 

Refiere que está con dolores intensos, durante los dos últimos meses y que le modifica su calidad de vida, debido a que no puede dejar de trabajar, por la demanda laboral de la fábrica. Hace hincapié en que la relación con su marido tanto laboral, como de pareja no es la mejor y se encuentra "saturada" por el trabajo del día a día y su mala relación. Hace referencia a la alta intensidad de los dolores durante los dás de semana cuando va a trabajar, refiriendo ser menos intensos los fin de semanas cuando no trabaja y está mas tranquila.

O: Obesa, TA: 120/80 , FC; 75, peso; 90 kg, altura; 1.65 mts

E: Fibromialgia.

P: Cambios en el estilo de vida, interconsulta con nutrición, consejo de psicoterapia; continuar con la misma medicación.

Ante esta paciente me surgen algunas preguntas:

1) ¿Cómo se diagnostica la fibromialgia? cuál es la edad media de diagnóstico?

2) ¿Cuál es el tratamiento de dicha patología? Hay un tratamiento de elección o depende de la rta de cada paciente? 

3) ¿ Hay relación entre el estrés y el aumento de intensidad del dolor, en pacientes con diagnóstico de fibromialgia?

Cancer de vejiga

Hola! Subo el último caso.
S: paciente de 62 años, de sexo masculino que consulta para ver y comentar los resultados de los estudios pedidos en la consulta anterior. El paciente es sano, no fumador, sin antecedentes de relevancia, no toma ninguna medicación. En ocasiones anteriores la esposa le comentó a la médica que estaba preocupada porque su marido parecía presentar algunos episodios de incontinencia de orina en los últimos meses y si podía profundizar algún estudio al respecto, sin embargo el marido en ningún momento refirió esta preocupación en la consulta. Se le pidió un hemograma y un análisis de orina en la consulta anterior. Él hemograma fue normal y la orina mostraba 40 eritrocitos, por lo que se decidió realizar una ecografia. En la misma se vio una formación pólipoidea en la vejiga, la cual se estudia en urología por cistouretroscopia. En ésta se reseca la formación y la anatomía patológica da como carcinoma sarcomatoide.
O: paciente en buen estado general, sin particularidades al examen físico.

E: Cáncer de vejiga

P: la médica le explica nuevamente su condición ( el urólogo que lo está siguiendo ya lo hizo y le comentó los pasos a seguir con su neoplasia) y el plan es continuar con el seguimiento con urología donde se aconseja una resección de vejiga completa y prostata con creación de una neovejiga.

Con este caso se me presentaron ciertas dudas, tales como qué hubiese pasado con el paciente si la médica no le hubiese pedido un análisis de orina? Este estudio no es de rutina, el paciente no refiria síntomas por sí mismo y la hepatitis que presentaba no era macroscopica aparentemente. Tiene algo que ver la incontinencia de orina que refería la mujer con este hallazgo?
Cuán frecuentes son los cánceres de vejiga en pacientes son factores de riesgo como para que sea útil realizar un screening para detectarlos? Este es el caso del gorrión, la tortuga y el oso?
Estuve investigando y el tipo de cáncer que presenta el paciente es muy raro (su extirpe) y muy agresivo, por eso la conducta que se le sugiere al paciente de resección radical.
Cómo se siguen a estos pacientes desde el punto de vista de la medicina familiar?

Síncope/convulsión

Buenas! Subo mi último caso de la rotación.

S: Paciente masculino de 85 años, HTA medicado, concurre a la consulta (pidió un sobreturno) acompañado por su hijo. Refiere haber presentado, hace tres días, un cuadro "sincopal" que lo hizo concurrir a la guardia. En el interrogatorio dirigido refiere que luego de haber almorzado se levantó de repente y sintió mareos, nauseas y que la vista se le nubló. Logró sentarse en un sillón. Además se acompañó de incontinencia urinaria, por lo que se orinó encima. Refiere no haber perdido nunca la conciencia. Luego pudo llamar a su hijo quien concurrió enseguida. Éste último refiere que al llegar lo encontró acostado en la cama y ya higienizado. Lo lleva inmediatamente a la guardia donde le realizan laboratorio (incluyen:hemograma, hepatograma, troponina) y una TAC de cerebro.
Los estudios de laboratorio y la TAC no mostraron ninguna alteración.

O: Paciente en buen estado general, TA 110/70, FC 76 sin ortostatismo. exámen neurológico normal.

E: Lipotimia

P: Completar estudios de laboratorio: Glucemia, ionograma. Al ser HTA se adelanta el workup de HTA.


Evaluando el caso desde afuera, yo creo que cuando el señor llegó a la guardia interpretaron éste cuadro como un síncope o una probable convulsión. Qué diferencias clínicas hay entre éstos dos cuadros? Y con una lipotimia?
Qué estudios se deberían pedir a un paciente que concurre a la guardia refiriendo síncope? Cambian dependiendo la edad del paciente?

Acá subo un nuevo caso que vi en consultorio:

S: Paciente se sexo masculino de 64 años de edad. Viene a la consulta para un control de salud. Cambió de trabajo y pasa mucho tiempo sentado, refiere haber empezado a tener más urgencia miccional desde entonces.  Por este motivo dice que quiere hacerse un chequeo de que este todo bien con la próstata con PSA. Al interrogar sobre su vida: consumo problemático de alcohol, dice sobre todo los fines de semana, no parece querer hablar mucho sobre el tema

O: normo tenso, sin otra particularidad.

E: control de salud

P: se habla acerca de la los riesgos del control PSA y de que la sintomatología puede ser por los cambios de hábitos. Se decide esperar y se pide ecografía prostática de control. Se aconseja volver a hacer actividad física y el paciente dice que va a esperar hasta acomodarse en su nuevo trabajo. Se habla advierte acerca de los riesgos del alcoholismo.

Ya estuvimos hablando y viendo el tema así que: ¿Qué opinan de la conducta del médico acerca del control PSA en este paciente con estos síntomas leves de reciente comienzo, y de la ecografía?

Mi duda fue acerca del tema del alcohol que surgió como un dato de más casi al final de la charla con el paciente y que en esta consulta en particular no se abordó de gran manera. ¿Qué se le podría haber preguntado al paciente respecto a esto? ¿Algún estudio de laboratorio o dato en el examen físico a tener en cuenta? ¿Existe alguna intervención o consejo particular respecto a este tema? 

ACO vs aumento Colesterolemia

Cómo vai?? Perdón 2 SOEP en un día pero me re interesó.

 S: Paciente femenina de 21 años que consulta para realizarse PAP. Último PAP realizado hace un año y medio con resultados normales. Al interrogatorio refiere que se cuida con método de barrera ya que tomaba ACO pero como le elevaban el colesterol los suspendió.

O: Abundante flujo blanquecino, resto s/p

P: cita a retirar resultados del estudio.

Mi duda es ¿Tiene criterios suspender ACO en una mujer jóven, sin antecedentes ni comorbilidades, con un IMC en rango normal, sólo porque su colesterol se elevó?. ¿Tiene criterio hacer screening de colesterolemia en paciente de 21 años por uso de ACO?. Si se debe realizar screening (lo dudo), a qué paciente estaría indicado?. Me parece que a razón riesgo beneficio, que se eleve un poco las cifras de colesterol en alguien que no va a aumentar el riesgo cardiovascular pero que sí aumenta el riesgo de embarazo (con todo lo que ellos conlleva) prefiero un colesterol elevado...

Medicina: arte o ciencia basada en la evidencia?

Hola les dejo un caso que presencie en el consultorio:

S: paciente de sexo femenino de 68 años de edad con antecedente de prolapso genital(uterino) de tipo  3 que requirió cirugía e infecciones a repetición. Concurre para control de salud al interrogatorio refiere estar tomando nitrofurantoina paras las infecciones urinarias recurrentes  y a su vez tamsulosina, enalapril y omeprazol  Relata episiodios de hipotension y mareos en las ultimas semanas

O: al examen físico TA: 110/80 el resto sin particularidades

E: ITU a repetición

P: El plan en esta paciente seria derivarla al urologo, para  suspenderle la tamsulosina , y explicar que el motivo de sus episodios de hipotension pueden deberse a la toma conjunta de enalapril y tamsulosina.

La pregunta que me genero este caso al principio fue el motivo por el cual esta mujer  esta tomando tamsulosina (fármaco utilizado  para disminuir  los síntomas de prostatismo).

Cual es el tratamiento para las infecciones urinarias a repetición que no responden a nitrofurantoina?

Volviendo al titulo:
Que les parece implementar fármacos(en este caso la tamsulosina para disminuir la retención urinaria y así disminuir la predisposición a la infección) para tratar síntomas fisiopatológicos sin que este descrito en las guías de tratamiento de infección urinaria?

Como resultados de esta intervención con tamsulosina (antagonista alfa) lo que se pudo observar  es que debido a que la paciente ya venia tomando enalapril, aumento el efecto hipotensor.

Hipotiroidismo Subclínico

Chicos, cómo están?. En otro post surgió una pregunta con respecto a mi caso, pero acá van un par más.

 S: Paciente femenina de 53 años, que viene a la consulta por un control de salud y nos cuenta su preocupación por los resultados anormales de laboratorio de TSH. Vemos que la TSH de Junio era de 4.91 (según este laboratorio lo normal es hasta 4.65), con AC antiperoxidasa mayor a 1000 y la última TSH del mes pasado dentro de los límites normales (resto s/p). La médica le explica que pudo haber sido a razón de un pico de estrés o proceso infeccioso, pero que como los AC eran altos iba a solicitar una ecografía de tiroides pero que por el momento no era necesario tratarla. Ante la preocupación de la paciente de tener "algo" la médica decide la derivación con el endocrinólogo.

O: Paciente en buen estado general, asintomática. Normotensa. 2R4F. Auscultación pulmonar s/p con MV conservados. Resto s/p

E: Hipotiroidismo subclinico

P: Ecografía de tiroides  derivación al servicio de endocrinología.

Ante esto mi duda es: ¿Es necesario derivarla al endocrinólogo o podría estar en seguimiento por su MF?. ¿Cuándo derivar?. ¿Cuáles eran los criterios de comenzar el tratamiento?.

Numerología

S: Paciente de sexo masculino de 65 años, con antecedentes de cólicos biliares a repetición con resolución por tratamiento médico cuyos episodios comenzaron hace 10 años. Refiere que realizó varias interconsultas con un cirujano de hígado y vías biliares, llegando al consenso que el tratamiento en un principio sería realizar una colecistectomía programada. El paciente accedió a la intervención quirúrgica pero nunca se llegó a un acuerdo de la fecha de la misma, debido a que el paciente es creyente de la numerología, que le proporciona días limitados ideales para que se haga la intervención. Estos días propuestos por la numeróloga a la que consulta el paciente no coinciden con las fechas disponibles del hospital ni del médico, con lo cual la cirugía todavía no pudo llevarse a cabo. Refiere estar preocupado por el tema y le pide a la médica alguna solución.

O: 89 Kg. El paciente se encuentra en buen estado general, no refiere ningún síntoma actual relacionado con la litiasis vesicular.

E: Interconsulta por litiasis vesicular

P: Se sugiere al paciente una dieta liviana, baja en grasas para evitar desencadenar episodios de cólicos, ejercicio físico para descender un poco de peso. Con respecto a la intervención quirúrgica, la médica le recalca la importancia de la cirugía para reducir al mínimo la probabilidad de un cólico u otra complicación de la litiasis, con lo que le aconseja al paciente solicitar más fechas ideales a su numeróloga para que alguna coincida con la disponibilidad del hospital.

Con respecto a este caso, es algo que vengo escuchando bastante seguido en las consultas, no específicamente sobre la numerología, pero si sobre las creencias de los pacientes que en algún punto pueden interferir en la relación médico-paciente, tratamientos, intervenciones, estudios, etc.
Aquí encontramos que el problema no era muy complicado, en algún momento las fechas podrán coincidir y el paciente se podrá operar, pero qué pasa cuando los pacientes son incitados por ciertas creencias a hacer cosas que no son beneficiosas para ellos mismos, o cuando los convencen a hacerse estudios innecesarios y caros que no hacen más que enlentecer y encarecer el sistema.
Me pregunto cómo es el manejo con este tipo de pacientes además de una atención personalizada enfocada en cada situación.
Existe algo similar a guías o lo que fuere que sugiera cómo encarar estas situaciones? Qué harían ustedes, no sólo con este caso, sino con cualquiera donde las creencias se interponen con la relación médico-paciente?

PACIENTES POLICONSULTORES

S=paciente femenina de 54 años que consulta luego de haber pasado por una gran cantidad de medicos previos. Cuenta que desde el mes de julio su vida se.modificó a partir del inicio de sensacion de pirosis y reflujo, perdida de peso debido a que empezo a obviar alimentos que le causaban malestar al ingerirlos. Dice que le modifico su vida de forma rutinaria dado que se sentia decaida, se veia muy adelgazada y hasta dejo de trabajar ( es veterinaria). la paciente cuenta que consulto a un gastroenterologo de otro hospital( xq en este habia mucha demora) quien la estudio por VEDA( porque ya se habia automedicado omeprazol por 2 semanas y sus sintomas no habian cedido) y ante el hallazgo de helicobacter pylori se la trato( claro500mg amoxi 1g mas omeprazol 20mg ). ahora dice en la consulta que hace 3 semanas termino el tto y que esta mejor. refiere que hace 1 año se le retiraron las menstruaciones, por que se hace el dx de menopausia.

Por otro lado, trae una pila de estudios extras que se fue haciendo en el lapso desde julio hasta ahora por cuenta propia: analisis de laboratorio( donde se hallo un hipotiroidismo subclinico con TSH 6,3 que fue erroneamente medicado por una endocrinologa), un chequeo completo de Favaloro y la VEDA. LA medica la interroga sobre como es su vida diaria, y la paciente responde que siempre fue muy activa , hacia ejercicio( bicileta) , trabajaba como veterinaria operando y que tiene marido y dos hijos( 20 y 25 años). SIn embargo señala que su vida " derrapó" desde la gastritis.

la medica intento ahondar sutilmente si le habia pasado algo en particular en su vida que la haya estresado,a lo cual la paciente despues de un discurso desorganizado con idas y venidas cuenta que vivio el robo del auto de su marido y nuy cerca de ese momento le robaron a su hijo menor el celular bajo punta de pistola. POr eso se charlo en la consulta que la señora podia haber convivido varios años con el h pylori pero ahora su estres gatillo la gastritis.

ella asiente, y agrega que la endocrinologa la medico ademas con 0.25 mg de clonazepam, y que la ayudo mucho.

0= t.a 110/70, fc 78, ex fisico s/p.

e= gastritis por helycobacter pylori tratada // hipotiroidismo subclinico (hallazgo)// trastorno de ansiedad - 

P= esperar a que se cumplan 6 semanas de finalizacion de su tto para helycobacter para hacer test de urea espirada y comrpobar su erradicacion. Reiniciar tto con esomeprazol ( lo habia dejado despues de terminar tto ATB).

esperar a la proxima consulta para ver si se mantiene o se quita el clonazepam.

re chequear el tto del hipotiroidismo subclinico. Se solicitan anticuerpos antitiroideos para comprobar si se requiere medicar o no( por ahora no deberia tener la indicacion porque la TSH es menor a 10).

profundizar causas de su estado de ansiedad, los miedos( en relacion a los eventos posiblemente traumaticos de los robos) y ademas como vive la menopausia y poruqe cambio tan drasticamente su vida ( como ella afirma en reiteradas  veces en la consulta)

PREGUNTAS:

-que hacen ante pacientes policonsultores? priorizamos algunas cosas y otras las dejamos en seghundo plano? cuantos cambios /problemas a la vez se pueden tratar?

-como hacemos dx del hipotiroidismo sublcinico? deberian haberle pedido la TSH en ese chequeo que le hicieron? ante el hallazgo, cuales son los siguientes pasos?

-que creen sobre la gastritis de la señora? el stress funciona como un gatilo de la sintomatolog{ia?

BUUUUEN FINDE!!!

Antecedentes familiares

S: paciente mujer de 21 años, que consulta por primera vez luego de haber elegido médico de cabecera. Vive con sus padres, tiene un hermano de 15 y una hermana de 12 años. Estudia psicología y está en pareja hace 1 año. Refiere ser sana, niega cirugias o internaciones previas,  sólo toma anticonceptivos orales. Como antecedente patológico cuenta que es constipada crónica, sin respuesta a dieta ni a lactulon. Por tal motivo y por sus antecedenes familiares (su mama, su abuela, sus 2 tias y su hermana tienen enfermedad celíaca.) el año anterior le solicitaron anticuerpos IgA transglutaminasa, que fueron +, y una biopsia, que fue negativa.  

O: TA: 110/70 mmHg, 60 kg, 1,63 cm.

E: primera consulta.

P: …. (no lo pongo asi les puedo hacer la pregunta)

Preguntas:

-       Que controles de salud corresponden para una paciente de esta edad y sexo?

-       Que corresponde hacer frente a una serologia positiva y una biopsia negativa para enfermedad celiaca?

ACE

S:  Paciente de 78 años de edad, con antecedentes de DLP, HTA y angina crónica estable. Se presenta a la consulta refieriendo querer un certificado médico para iniciar alguna actividad física. Refiere querer comenzar natación dado que nunca ha aprendido a nadar. En referencia a sus síntomas coronarios, indica que no ha vuelto a presentar angor y que toma NTG en forma diaria.
Refiere haber consultado a su cardiólogo, el cual evoluciona en la historia clínica que el paciente se encuentra estable, y que debe continuar con su medicación habitual (IECA, AAS, NTG, Rosuvastatina, Atenolol)

La consulta anterior referió una alteración en su ritmo evacuatorio (constipación) de reciente comienzo, sin haber modificado hábitos alimentarios. Se sugirió comenzar con suplemento de fibras y, además, realizar una VCC, con la cual no estuvo muy de acuerdo (última VCC normal de hace 5 años). Se realizó interconsulta con gastro. En ésta consulta, refiere una leve mejoría desde que comenzó a tomar la fibra. Refiere estar decidido a realizar la VCC ya que la gastroenteróloga determinó que era muy importante.

O: Paciente en buen estado general, leve sobrepeso. TA 130/80.

E: Control de salud

P: - continuar con medicación actual, controles de TA, autorización para natación (ejercicio inicialmente leve e ir progresando según tolerancia física)
- Continuar con fibra, Prequirúrgico para próxima realización de VCC


En cuanto a las preguntas que me surgieron:
- Está bien la medicación indicada para éste paciente? Cuáles deben ser los medicamentos obligatorios para un paciente DLP con ACE?
- Los pacientes con ACE pueden realizar ejercicio físico? Qué tipo de ejercicio está recomendado?
- En que pensamos cuando un paciente adulto refiere una constipación de reciente comienzo? Cómo deberíamos estudiarlo? Ésta bien que le hayan pedido una VCC, haciendo 5 años de una VCC normal?

S: Paciente femenina de 44 años de edad, sin antecedentes de importancia, que refiere dolor cervical de hace un mes aproximadamente, dice que toma Aines pero no alivia. La paciente es contadora y asocia el dolor a su postura y a la tensión. Por otra parte, pide saber los resultados de laboratorio que se hizo por pedido de su ginecóloga. Cuenta que como tenía mal los datos de la receta, cuando fue a sacarse sangre tuvo que pasar antes por el servicio de demanda espontanea de ginecología para que le rehagan la receta. La médica que la atendió le dijo que como no la conocía le hacía una receta “con todo” por la dudas.

O: los estudios de laboratorio sin particularidades salvo vitamina D baja. Al examen físico la paciente se presenta normotensa, con gran contractura de los músculos cervicales, sobre todo del trapecio, y palpación de una banda tensa

E: cervicalgia

P: Aines y kinesiología. Además la paciente va a comenzar con natación.

La paciente había antes de irse mencionó al médico la posibilidad de hacer acupuntura. Me preguntaba sobre si existe evidencia de la eficacia de la técnica para casos como este y si podría ser una opción para esta paciente.

El otro tema del que quería mencionar son los estudios de laboratorio que le pidieron a la paciente, que incluía hepatograma con GGT, eritrosedimentación, vitamina D, etc. Son estudios que no tiene evidencia demostrada de que sirvan pedir en pacientes sanos asintomáticos. Para este caso en particular, no existen recomendaciones avaladas por la evidencia que digan qué hacer con el resultado de la vitamina D baja de la paciente. Mi pregunta entonces sería, para una paciente de 44 años sana y sin antecedentes de relevancia, ¿qué prácticas preventivas están recomendadas? ¿En qué datos de la anamnesis y del examen físico debería enfocarse un médico de atención primaria? ¿Se debería pedir algún método complementario?

Acá dejo un link de la nota de la que se habló el otro día en la UDA de Kopitoswski:

http://www.infobae.com/2015/09/28/1757995-polemica-los-chequeos-anuales-generan-mas-danos-que-beneficios

Dermatocosa

Hola a todos! Acá les dejo un caso que vimos en una interconsulta con Tamara.

S: paciente de sexo femenino, de aproximadamente 80 años de edad, sin antecedentes relevantes, cuyo motivo de consulta eran unas lesiones de larga data que presenta en la piel, refiere que sólo son pruriginosas.

O: Al examen físico, la señora mostraba de particular estas lesiones que se encontraban en la pierna derecha por debajo de la rodilla y en el empeine izquierdo, se pueden describir como múltiples lesiones nodulares de distintos tamaños (desde 0,5cm hasta 3cm) sobreelevadas rojizas con una capa hiperqueratosica en su superficie.

E: Lesiones cutáneas en miembros inferiores.

P: Se tranquiliza a la paciente, se solicita interconsulta con dermatología y posible toma de biopsia de las lesiones

Bueno, las preguntas que me surgen con este caso son básicamente académicas, donde entran en juego los diagnosticar diferenciales. Se pensó en liquen plano, sarcoma de kaposi, eczema nodular, linfoma T cutáneo, entre otros.
Estuvimos buscando información al respecto pero ninguna patología dermatológica cierra en su totalidad con el diagnóstico.
No se cuáles otros se podrían pensar y cuál sería la conducta a seguir con esta paciente: si tratarla con cremas hidratantes y corticoides por 15 días y recitarla para ver la evolución, o realizar una interconsulta con dermatología con la posibilidad de biopsiarla.

Control de salud y prequirúrgico

S: Paciente de 27 años de edad, sin antecedentes personales de importancia, concurre al consultorio para control de salud, ya que hacia dos años que no consultaba. La médica la interroga en cuanto a su vida social. La paciente no consume drogas, alcohol y se cuida con ACO y preservativo en las relaciones y refiere que su último PAP se lo hizo hace dos años.
Dejó de fumar hace 3 semanas. Anteriormente fumaba 6-8 cigarrillos día. Realiza actividad física 3 veces por semana.
En cuanto a sus antecedentes familiares cuenta que su dos abuelas murieron de cáncer de cólon y de mama. No refiere antecedentes de cardiopatía ni de muerte súbita.
Le refiere a la médica que se va a hacer una cirugía estética (implantes mamarios) en el Argerich, y le pidió que le realicen los estudios para el prequirúrgico. Se le solicitan todos los estudios necesarios (hemograma/plaquetas; ECG). Además de dichos estudios, la doctora le solicita un perfil lipidico, un ecocardiograma y le ofrece serología para HIV, aceptado por la paciente.

O: TA: 125/70, FC:80. A la auscultación cardíaca se nota un soplo sistólico 3/6 en foco mitral (motivo del pedido del ecocardio). Resto de examen físico s/p.

E: control de salud/prequirurgico.

P: Se le solicitan los estudios correspondientes y se cita nuevamente a control para ver los resultados.

Mis preguntas ante esta paciente fueron:
1) ¿A partir de que edad es recomendable el pedido del perfil lipídico? Si vinieran alterados los resultados del colesterol, que conducta tomaríamos?

2) ¿Cuáles son las indicaciones para solicitar un ecocardiograma, ante el hallazgo de un soplo en el exámen físico en nuestra paciente?

3) ¿A partir de que edad y cada cuánto, se deberia solicitar el PAP? Dicha pregunta me la plantee debido a que en ese momento la doctora le comunicó que no era necesario todavía hacer un nuevo PAP.

4) Conociendo las etapas de Prochaska, ¿en que etapa se encontraría nuestra paciente? ¿Cuándo deberíamos considerarla ex fumadora?

Buenas, les traigo un caso que vi con la Dra. Musarella este viernes.

                S: paciente derivado sin aviso sobre situación clínica ni conocido previamente(tiene otro médico de cabecera que estaba de vacaciones) Sexo masculino de 79 años de edad se presenta a la consulta acompañado de su esposa y sus dos hijas(apenas cabíamos todos en el consultorio), la familia entera  mostró un grado de ansiedad elevado desde el minuto uno de la consulta. Quien relata el motivo de consulta es una de las hijas, que parece muy ofuscada, y comenta que su padre hace un par demeses que presenta dispepsia, pérdida de peso (5kg en los útimos 6 meses), astenia, coloración amarillenta de las heces. El cuadro se tornó más llamativo en el pasado último mes.  Luego de ese relato el hombre toma la palabra y dice que el deja de comer porque”siente que todo se le queda atascado” y que consultó la semana pasada a la demanda espontánea por la misma sintomatología porque “esta preocupado” pero que recibió muy mal trto por parte del médico, quien le dijo que “ no era nada”, sin pedirle ningún estudio( ni laboratorio ni imágenes), por loncual ni el ni la familia quedaron satisfechos. Cuentan que el ano pasado el consulto a un gastroenteroogo del Htal por gastritis, y que se hizo una VEDA que dio normal.  ATC relevantes .personales: gastritis, DLP. ATC quirúrgicos : apendicectomia

                O: TA´120/85, FC: 78, HDME, auscutación 2ruidos en cuatro focos, BEAB. Abdomen excavado, blando,depresible, doloroso a la palpación profunda de hipocondrio derecho y epigastrio.

                E: síndrome de impregnación

                P:  La familia hizo entender a la doctora su preocupación, su urgencia por estudiar al señor dado que todos acordaban que existía la fuerte sospechada de una enfermedad oncológica. Además se sumo el contratiempo de la mala atención que recibieron la semana previa, sin siquiera haber atendido su preocupación ni haber ealizado una minima batería de estudios como el caso lo amerita realmente (se debería al menos haber hecho un labotaroro y una ecografía por demanda espontanea). Debido a la urgencia, la médica decidió derivar a la familia a la central de emergencias (y le comunicó expresamente a una colega que estaba en la guardia sobre el caso) para así se intenta acelerar la realización de los estudios pertienentes para iniciar el estudio del síndrome que presenta este paciente.

Mis preguntas son varias.

Lo primero que me llamó la atención fue al ansiedad y desesperación con que llegó la familia a la consulta, ya el hecho de abrir la puerta y que entren cuatro personas, que al principio de la consulta hablaban todos al mismo tiempo y de forma desorganizada hasta que tomó la palabra una de las hijas. Todos estos signos brindaban la sensación de que la familia estaba buscando contención y atención médica hace tiempo y que sus necesidades no habían sido satisfechas, dado que nadie había comenzado a estudiar al paciente cuando si tenia criterio para ser estudiado. Los cuatro integrantes de la familia , a pesar de su ansiedad, siempre mostraron un trato muy cordial y respetuoso, dato que también nos hace pensar que no se trata de una familia de policonsutores, sino que el problema realmente era serio y claramente era percibido por todos, hasta el propio paciente. Entonces la pregunta es si les parece que la médica atajó esta situación de forma correcta, con todas los obstáculos que ella tenía: no era la médica de cabecera del paciente, el médico que era el de cabecera se había ido de vacaciones sin dejar aviso sobre la situación del paciente, la médica disponía de poco tiempo y estaba atendiendo en plan de salud y no estaba en demanda ni en guardia.  Creo que este caso nos sirve para reflexionar que las buenas prácticas médicas son necesaria además de para brindar la mejor atención a un paciente para coordinar y hacer que funcione bien el sistema de salud. Si todos los errores que en cada eslabón del sistema recaen en un solo médico se torna muy complejo de manejar.

Por otro lado, y desde el punto de vista médico, podemos aprovechar el caso del paciente para conversar diagnósticos diferenciales, y en base a eso qué opinan sobre cómo actuó el médico que lo atendio al paciente la semana anterior en demanda ; si en su lugar  le hubiesen pedido algún estudio, qué y por qué. 

Disnea clase funcional III

Chicos, cómo están?. Costó encontrar un SOEP copado, pero acá va:

S: paciente femenina de 65 años, que concurre a la consulta de MF para control de salud y evaluar resultados de espirometría; el mismo fue pedido en una consulta previa ya que la paciente hace varios meses refiere una disnea de clase funcional III (refiere falta de aire al caminar una cuadra o subir pequeños tramos de escaleras). Ante ésto, la médica solicita no solo la espirometría sino IC con cardiología.
Al ingresar, la paciente nos comenta que fuera de la disnea (que no se modificó), se encontraba bien. También que fue al cardiólogo y éste le dijo que desde lo cardiológico ella se encontraba bien (no le pidió estudios complementarios, refiere que "casi ni la miró") pero que tuvo que ir a la guardia del hospital hacía 2 semanas por un fuerte dolor en la pierna izquierda y porque se la notaba "hinchada".
Vimos en la HC que le hicieron Eco doppler de miembros inferiores para descartar TVP. Los resultados fueron normales y no necesitó otro tratamiento. También vimos la espirometría que no mostraba ninguna alteración.
 La señora es normotensa, no es tabaquista. No tiene otros antecedentes de relevancia pero quiere saber cuál es la razón de su disnea y qué se puede hacer porque interfiere en su vida diaria.

O: Paciente en buen estado general, normotensa. A la auscultación cardiológica tiene los 2 R presentes sin ruidos agregados y las áreas pulmonares con MV conservados, sin particularidades. Su último laboratorio no evidencia cambios importantes.
 La pierna izquierda está francamente edematizada con godet 3/6

E: Disnea

P: Solicita Eco cardiograma y nueva interconsulta con cardiología.

Con la médica pensamos qué otras patologías le podían causar esta disnea, fuera de lo pulmonar (que parecía estar bien) lo más probable es que fuese cardiológico (desde lo renal, nunca tuvo edema simétrico, sintomatología urinaria ni alteraciones previas en los estudios complementarios). Pero nos quedamos con la duda de qué más le podríamos pedir en este caso.
 Ustedes hubiesen pedido algo más? algo diferente?. Aunque el cardiólogo la vio hace poco y dijo que estaba todo bien, repetirían la interconsulta? (por mi parte, lo repito porque me queda esa sensación de estudio incompleto y no aportó ningún dato al diagnóstico).

Insomnio de mantenimiento (?)

Buenas!! les paso a contar mi segundo caso, que vi esta semana en el consultorio de la Dra. Drimer.

S: Paciente de 86 años de edad, que acude a la consulta para un control de salud y, plantea que tiene un "problema" del que quisiera dialogar. Refiere que desde hace unos meses, su esposa (56 años de casados), la cua padece Alzheimer, tuvo que ser institucionalizada ya que no le era posible cuidarla más en su casa. Desde ese momento refiere que por la noche no le cuesta conciliar el sueño pero que, alrededor de las 3 de la mañana se despierta con una sensación de angustia acompañada de palpitaciones, que son precedidas de pesadillas. Cuenta que ésto le viene sucediendo todas las noches pero que, por la mañana se levanta normalmente, y éstos eventos no lo afectan en su vida diaria. Luego de las pesadillas puede retomar el sueño, pero algunas veces esto le resulta imposible y se dedica a hacer cosas en su hogar. Una vez que se levanta con ganas de hacer cosas, ganas de salir a caminar, ver a sus nietos e hijos. Refiere haber planteado este problema a su cardiologo, el cual le resto importancia.

O: Paciente en buen estado general, TA 120/80 (HTA medicado), 2R4F sin ruidos agregados.

E: Insomnio de mantenimiento (?)

P: Se recomienda al paciente realizar actividades durante el dia que le permitan "despejarse", se le sugiere un turno para acupuntura con el Dr Janson, y visita en unas semanas para ver si ha notado mejorias.

En lo que respecta a esta consulta me surgieron bastantes dudas. hablando con la médica, no sabia con que "nombre" rotular la problemática de éste paciente. Si bien el paciente tiene despertares nocturnos todos los días, éstos se relacionan con pesadillas recurrentes y ésto no es muy tipico del insomnio de mantenimiento. El relato me sono familiar a lo que son los terrores nocturnos en los niños por eso me planteo: ¿En los adultos, existe alguna patologia similar al "terror nocturno" de la infancia? ¿Qué es el insomnio de mantenimiento? ¿Puede que las pesadillas esten relacionadas con este evento "traumático" que es la institucionalización de su mujer?
Y tambien es importante plantearnos qué es lo que debemos hacer con éste paciente, que tratamientos podríamos ofrecerle?

Cuándo medicar una Dislipemia

Hola! Acá les dejo un caso para pensar...

S: Paciente de sexo femenino, 25 años de edad viene a la consulta para control de laboratorio de rutina. Los resultados de años anteriores fueron normales excepto por el colesterol, mostrando valores elevados hasta un último control con 298 de col total, 182 de LDL, 84 de HDL y 136 de triglicéridos. Como medicación habitual solo recibe anticonceptivos orales. Va al gimnasio 2 veces por semana. Estuvo en plan dietario estricto por un año sin mejorías del perfil lipidico, donde llegó a pesar 48kg, midiendo 1,70m de altura. No refiere antecedentes patológicos ni quirúrgicos. Como antecedentes personales, es de Capital Federal, vive con su pareja hace dos años y estudia kinesiología. Padre y madre, 65 y 62 respectivamente, sanos, sin antecedentes de enfermedades relevantes en la familia, ambos medicados con estatinas a partir de los 50 años aproximadamente.

O: La paciente se encuentra en buen estado general, sin particularidades en el examen físico. Lo único que llama la atención es su perfil lipidico.

E: Dislipemia

P: Se sugiere continuar con el ejercicio regular y con una dieta normal intentando reducir alimentos con exceso de grasas y colesterol.

Bueno, las dudas que me surgen a partir de este caso comienzan con hasta qué punto se deben tomar en cuenta los valores de lípidos en un laboratorio de un paciente joven y sano. Es el LDL elevado o el  valor de HDL lo puede 'compensar'.
Entraría en juego pensar hasta donde son útiles las medidas higiénico dietéticas antes de comenzar con el tratamiento con estatinas. Se justificaría en algún momento comenzar el tratamiento farmacológico en esta paciente? Considerando la edad de la misma, el riesgo cardiovascular según los scores es bajo, pero aún así es difícil pasar por desapercibido los valores que presenta en el laboratorio.
Al hablar de estatinas se deben tener en cuenta los efectos positivos que brindan, tanto como los efectos negativos. En pacientes con elevado riesgo cardiovascular los beneficios superan claramente los efectos negativos de las mismas, por lo que no se dudaría en implementarlas en un paciente. Sin embargo, este caso en particular es distinto, por lo que habría que mirarlo desde otro punto de vista.

Subiendo escalones terapeuticos

Hola a todos!
Les planteo una caso con el enfoque de  SOEP (subjetivo-objetivo- enfoque-plan)

S: Paciente femenina de 53 años no DBT,no HTA Ni TBQ llega a la primera consulta con resultados de laboratorio, los cuales fueron solicitados por su  medica de cabecera anterior.
Refiere que sus niveles de colesterol se fueron modificando desde diciembre del 2014(colesterol total:282, LDL:199) momento en el cual su medica le aplica una terapia higiénico- dietetica (hipocolesterolemica). Ella la realiza por 4 meses y en Abril sus resultados fueron(colesterol total:237 LDL:161) continua con las medidas higiénico-dieteticas y trae a la consulta resultados de 9/2015 con valores de colesterol total: 266, LDL: 172

O: Al examen físico no se observan particularidades, TA 125/80, Peso 57kg Talla:1.60cm IMC: 22.26

E: Dislipemia

P: Considero que el plan con esta paciente, que ya realizó medidas higienico dieteticas sería comenzar con la toma de estatinas.

La pregunta  que me surgen de este caso es:

Cuanto tiempo se debe esperar para considerar que el escalón terapéutico implementado  basado en el cambio nutricional, no es efectivo para la paciente y cuando se debe agregar estatinas al tratamiento?

Medicalización de la normalidad

Hola a todosssss, mas vale tarde que nunca, acá les cuento mi paciente en un intento de formato SOEP

S: paciente que acude a la consulta con los resultados de laboratorio correspondientes a su control anual de salud. Mujer de 50 años, secretaria, divorciada 3 veces, con 2 hijos. Refiere que cumplió años el mes anterior y que, si bien se siente joven, sabe que ya no lo es. Cuenta que últimamente le “agarran bajones”, que disfruta de su trabajo pero por momentos le “dan ganas de tirar todo y mandar a todos a la m****”. Se queja que “todo se le está cayendo” (lo físico), se ve deteriorada. Siente que llego a una etapa de su vida en la que mira hacia atrás y siente que no hizo todo lo que le hubiese gustado hacer. Inicio terapia conductual hace 1 año luego de 15 años de psicoanálisis con otro terapeuta, con buenos resultados. Al indagar un poco más, cuenta que estos bajones son una vez cada tanto, producto de “ponerse a pensar”, y que no le afectan mucho. Continúa con su trabajo, se ocupa de sus hijos, y los fines de semana sale con amigas. Se la nota muy emprendedora, planea iniciar una carrera terciaria el año que viene. Datos: aún menstrua, niega síntomas de menopausia, niega ideas suicidas.

O: TA 110/70 mmHg, 89 kg de peso (subió 3 kg en un año). Laboratorio con todos los parámetros dentro del rango de la normalidad.

E: crisis vital.

P: se dialoga con la paciente sobre los cambios propios de la edad y la importancia de la aceptación. Se plantea realizar una interconsulta con psiquiatría para comenzar un tratamiento con antidepresivos. Ante la negativa de la paciente y dado que en consultas anteriores ha referido el uso de hierbas y acupuntura para tratar esporádicos episodios de cefalea, se le sugiere retomar las sesiones de acupuntura.

Al escuchar el relato de la paciente podemos suponer que está atravesando una crisis vital, y teniendo en cuenta su edad y a pesar que aun sigue menstruando, podríamos pensar que esta crisis está asociada al climaterio. La misma historia de siempre… es una etapa normal de la vida, una transición, que no debe ser rotulada como enfermedad, etc. Es fundamental la estrategia en este tipo de consultas de la “normalización de los problemas” para no rotular como enfermas a personas que están atravesando una etapa evolutiva. Sin embargo esta situación casi que se dio a la inversa, o al menos no como yo esperaba. Me sorprendió cuando la médica le propuso el tratamiento antidepresivo. Si bien la paciente refería estar por momentos con un ánimo depresivo, en mi opinión lejos estaba del diagnostico de depresión. Tampoco creo que estemos frente a una paciente con distimia … Capaz que a Uds. Se les ocurre porque se le ofreció un tratamiento farmacológico, y que otra cosa le podríamos ofrecer a esta paciente (capaz que el ánimo depresivo en verdad es un síntoma del climaterio???????)

Depresión

S: Paciente femenina de 35 años de edad que consulta por primera vez. Dice que últimamente se siente cansada todo el tiempo, que  le duele todo el cuerpo, sobre todo a nivel de las articulaciones (de las rodillas y de las manos). Menciona que hace 4 meses tuvo su última cesárea, donde también le realizaron una ligadura de trompas, y que la trataron bastante mal. Al interrogatorio no aporta más datos acerca del dolor que siente, es bastante inespecífico. Dice que el cansancio no le impide hacer sus actividades habituales. Niega ningún tipo de complicación en el embarazo o en su vida. Niega haber tenido fiebre u otros síntomas.

O: No presenta signos de inflamación en las articulaciones. No siente dolor a la presión en ninguna zona, ni a la movilización pasiva de los miembros. Sin fiebre y normotensa. Resto del examen físico sin particularidades

E: Astenia.

P: Se pide laboratorio que incluye hemograma, VSG y TSH. Se cita a próximo control

Con el medico discutimos la paciente cuando se fue y algunos diagnósticos diferenciales a tener en cuenta: anemia, hipotiroidismo y polimialgia reumática. Sin embargo impresionaba ser una astenia funcional, con alta sospecha de depresión. Pensando en este último posible diagnostico mis preguntas serían:

¿Qué factores de riesgo existen para la depresión y en qué pacientes uno debería estar más atento para poder diagnosticarla? ¿Si existe algún método o cuestionario que el médico de familia podría usar como screening y sobre qué pacientes lo aplicaría?

¿Qué síntomas físicos puede generar la depresión y con qué enfermedades o diagnósticos podría uno confundirla? ¿Si son muy frecuentes los casos de depresión enmascarada por esta sintomatología?

Por ultimo me preguntaba como haría el médico para abordar el tema con la paciente en la próxima consulta, si persistiera alta la sospecha de depresión, ya que para muchas personas es más fácil de aceptar los problemas físicos que los psicológicos. Esta paciente comentó varias veces en la consulta que el dolor y cansancio en los miembros inferiores podían ser porque aumento mucho de peso con el último embarazo. O que pensaba que podía tener una enfermedad reumatológica.

Hola a todos!
Publico mi primer caso que vi ayer en el consultorio.
Se trata de una paciente de 30 años de edad, docente, soltera, sin hijos que realiza, habitualmente, sesiones de acupuntura, omeopatía y además conurre a clases de canto con el fin de realizar una educación vocal.
Al preguntar el motivo de consulta, ella refiere que es para un control de salud, pero que además pretendía realizarse una serie de estudios que le habia recomendado el omeópata y su profesora de canto. Entre ellos, una espinografía, una radiografía de columna y una interconsulta con otorrino para evaluación de sus cuardas vocales.
La medica realizó un examen físico prestando especial atención a la columna, evaluando la posibilidad de una escoliosis. En el examen no se observaron signos de desviación, siendo que la misma estaba ompletamente normal. Es por ello, que le desaconseja realizar estos estudios dado que carecian de sentido y no iban a aportar ninguna infromación útil. a pesar de toda la explicación, la paciente igualmente continuaba solicitandolos dado que refería que "estaría bueno hacerlo al menos una vez". Finalmente, tras una nueva explicación y tras la insistencia de la paciente se terminó pidiendo un espinograma y una interconsulta con ORL.

Ahora, evaluando la situación desde afuera, me planteo cuan dificil puede ser el mecanismo de negociación con los pacientes cuando estos piden/exigen estudios futiles y carentes de sentido científico.
Como deberiamos actuar ante estas situaciones?
que implicacias tendria el oponerse y negarse a los pedidos de estudios?

relación médico paciente, limitaciones y dificultades

Hola a todos, paso a contar un caso que vi esta semana con la Dra Decarlini en villa del parque.

S: paciente de sexo masculino de  59 años tabaquista de larga data ( 60 pack year) y EPOC, hipertenso y dislipémico mal controlado, con riesgo cardiovascular global mayor a 17% (según AHA clasificado como alto ) con historial de alto porcentaje de ausentismo a las consultas. El paciente no ha manifestado hasta el momento ninguno evento cardiovascular y está asintomático, además de no ser consciente de su riesgo de base. Se presenta al consultorio su esposa sin acompañamiento, mujer de 50 años quien se encarga de manejar la salud de su marido.

O: no se ha podido realizar exámen físico debido a que el paciente en cuestión no se presentó a la consulta. Las pocas consultas previas donde sí acudió presentaba registros de T.A elevada ( 150/ 100)
E: paciente con elevado riesgo cardiovascular mal controlado negador de su estado de salud

P: diagnóstico: se había ordenado realizar una placa de Tórax , la cual evidenció parénquima pulmonar concordante con su enfermedad EPOC ( atrapamiento aéreo, aplanamiento del diafragma, distorsión del parenquima). Se descarta posible masa pulmonar que fue la causa por la cual se motivó el pedido de la placa de Tórax.

terapéutico: el paciente no demuestra interés en el control de su propia salud, razón por la cual la adherencia al tto de sus factores de riesgo cardiovasulares es casi nula, sobre todo el factor que más peso tiene en él que es el tabaquismo. El paciente se encuentra en fase precontemplativa y no tiene deseos de dejar de fumar.
de seguimiento y educación: se plantea dilucidar los límites que tiene el médico y la esposa del paciente para lograr un control mínimo de sus factores de riesgo y operar en pos de la salud del paciente, dado que los  innumerables intentos de tratarlo personalmente  e indirectamente con él no han tenido resultados.

La principal duda que me generó este caso es hasta qué punto puede y debe actuar el médico de cabecera para hacer entender al paciente sobre la situación delicada en que se encuentra su salud y que ÉL es el que debe tomar la responsabilidad para poder mejorar la situación. En este caso puntual el paciente demuestra su nulo interés hasta el punto que ni siquiera atiende a todas las consultas, y tiene que venir su esposa, quien realmente se la veia muy preocupada por la salud de su marido. La Dra.  y la esposa en conjunto ya tienen historial de varios intentos para poder ayudar al paciente a recapacitar sobre su situación, pero no ha resultado hasta el momento. es por ello que en la consulta se charló en los límites de ambas en relación con el paciente.
Por ende, mis preguntas serían:
1- ¿qué estrategias se pueden utilizar en pacientes de este tipo para hacerlos más participativos en relación al cuidado de su propia salud?
2-¿ qué estrategias en relación al tabaquismo se pueden utilizar cuando el paciente se encuentra en la fase precontemplativa de Prochaska? (para tratar el principal factor de riesgo para este paciente)
3-¿cómo y cuándo decidir que un caso como este paciente ha excedido los límites de la práctica clínica , es decir que al médico " se le han agotado los recursos"? ¿cómo plantearlo, cómo reconocerlo? ¿sería una posible estrategia derivar a otro colega?
4- ¿ hasta qué punto ceder con las exigencias por parte de pacientes y familiares en relación al pedido de estudios innecesarios? A modo de ejemplo, la Placa de Tx no se pidió porque fuese necesaria( no se realiza screening de ca de pulmón en fumadores sistemáticamente) sino porque la esposa del paciente se lo pidió a la dra. en reiteradas oportunidades. La médica finalmente accedió al pedido por la insistencia, pero en realidad al encontrar un resultado negativo se refuerza la idea para el paciente que "no tiene nada".

saludos!

PSA

Hola a todos!! Voy a romper el hielo presentando un paciente que vi en San Justo con el doctor Granel.

S: Paciente HTA, TBQ de 65 años de edad, concurre al consultorio para resultados de estudios que el médico había solicitado. En el año 2013 se solicitó PSA en otro centro, el cual dio un valor de 9 y posterior a esto fue biopsiado obteniendo un informe de PROSTATITIS. Este año se vuelve a repetir el PSA solicitado por el doctor Granel   y el valor fue de 15.

O: estable, tensión arterial controlada , peso 85 kg. Resto s/p.

E: prostatitis.

P: consejo antitabáquico, refuerza plan alimentario bajo en Na. Explica al paciente el aumento importante del valor de PSA en un corto periodo de tiempo y la posible necesidad de una nueva bx. 

Ante este caso me planteo varias preguntas:

1) ¿Cuáles son las indicaciones del pedido de PSA para la detección precoz del adenocarcinoma de próstata y a partir de que edad es correcto realizarlo? (sabiendo que es un tema muy controversial).

2)¿ Tiene indicación de una nueva biopsia nuestro paciente? Pensando en que el PSA subió 6 puntos en solo dos años.

3) ¿Cuáles son lo factores de riesgo para adenocarcinoma de próstata?

Bienvenidos!

Este espacio es para discutir pacientes.
Una vez por semana, cada uno deberá presentar "su" paciente. Para ello deberá seleccionar alguna consulta que haya presenciado, relatarla utilizando el formato SOEP (subjetivo-objetivo- enfoque-plan) y plantear - dudas que le haya generado el caso.
Entre todos, intentaremos responder los interrogantes que vayan surgiendo.