Fibromialgia

S: Paciente de sexo femenino, de  35 años de edad con diagnóstico de fibromialgia, que concurre al consultorio para control de salud. Está en pareja, con la cúal comparten el lugar de trabajo. El tiene una fabrica de pastas junto con su hermano, y ella trabaja en la misma (en la cocina y en atención al público). 

Refiere que está con dolores intensos, durante los dos últimos meses y que le modifica su calidad de vida, debido a que no puede dejar de trabajar, por la demanda laboral de la fábrica. Hace hincapié en que la relación con su marido tanto laboral, como de pareja no es la mejor y se encuentra "saturada" por el trabajo del día a día y su mala relación. Hace referencia a la alta intensidad de los dolores durante los dás de semana cuando va a trabajar, refiriendo ser menos intensos los fin de semanas cuando no trabaja y está mas tranquila.

O: Obesa, TA: 120/80 , FC; 75, peso; 90 kg, altura; 1.65 mts

E: Fibromialgia.

P: Cambios en el estilo de vida, interconsulta con nutrición, consejo de psicoterapia; continuar con la misma medicación.

Ante esta paciente me surgen algunas preguntas:

1) ¿Cómo se diagnostica la fibromialgia? cuál es la edad media de diagnóstico?

2) ¿Cuál es el tratamiento de dicha patología? Hay un tratamiento de elección o depende de la rta de cada paciente? 

3) ¿ Hay relación entre el estrés y el aumento de intensidad del dolor, en pacientes con diagnóstico de fibromialgia?

Cancer de vejiga

Hola! Subo el último caso.
S: paciente de 62 años, de sexo masculino que consulta para ver y comentar los resultados de los estudios pedidos en la consulta anterior. El paciente es sano, no fumador, sin antecedentes de relevancia, no toma ninguna medicación. En ocasiones anteriores la esposa le comentó a la médica que estaba preocupada porque su marido parecía presentar algunos episodios de incontinencia de orina en los últimos meses y si podía profundizar algún estudio al respecto, sin embargo el marido en ningún momento refirió esta preocupación en la consulta. Se le pidió un hemograma y un análisis de orina en la consulta anterior. Él hemograma fue normal y la orina mostraba 40 eritrocitos, por lo que se decidió realizar una ecografia. En la misma se vio una formación pólipoidea en la vejiga, la cual se estudia en urología por cistouretroscopia. En ésta se reseca la formación y la anatomía patológica da como carcinoma sarcomatoide.
O: paciente en buen estado general, sin particularidades al examen físico.

E: Cáncer de vejiga

P: la médica le explica nuevamente su condición ( el urólogo que lo está siguiendo ya lo hizo y le comentó los pasos a seguir con su neoplasia) y el plan es continuar con el seguimiento con urología donde se aconseja una resección de vejiga completa y prostata con creación de una neovejiga.

Con este caso se me presentaron ciertas dudas, tales como qué hubiese pasado con el paciente si la médica no le hubiese pedido un análisis de orina? Este estudio no es de rutina, el paciente no refiria síntomas por sí mismo y la hepatitis que presentaba no era macroscopica aparentemente. Tiene algo que ver la incontinencia de orina que refería la mujer con este hallazgo?
Cuán frecuentes son los cánceres de vejiga en pacientes son factores de riesgo como para que sea útil realizar un screening para detectarlos? Este es el caso del gorrión, la tortuga y el oso?
Estuve investigando y el tipo de cáncer que presenta el paciente es muy raro (su extirpe) y muy agresivo, por eso la conducta que se le sugiere al paciente de resección radical.
Cómo se siguen a estos pacientes desde el punto de vista de la medicina familiar?

Síncope/convulsión

Buenas! Subo mi último caso de la rotación.

S: Paciente masculino de 85 años, HTA medicado, concurre a la consulta (pidió un sobreturno) acompañado por su hijo. Refiere haber presentado, hace tres días, un cuadro "sincopal" que lo hizo concurrir a la guardia. En el interrogatorio dirigido refiere que luego de haber almorzado se levantó de repente y sintió mareos, nauseas y que la vista se le nubló. Logró sentarse en un sillón. Además se acompañó de incontinencia urinaria, por lo que se orinó encima. Refiere no haber perdido nunca la conciencia. Luego pudo llamar a su hijo quien concurrió enseguida. Éste último refiere que al llegar lo encontró acostado en la cama y ya higienizado. Lo lleva inmediatamente a la guardia donde le realizan laboratorio (incluyen:hemograma, hepatograma, troponina) y una TAC de cerebro.
Los estudios de laboratorio y la TAC no mostraron ninguna alteración.

O: Paciente en buen estado general, TA 110/70, FC 76 sin ortostatismo. exámen neurológico normal.

E: Lipotimia

P: Completar estudios de laboratorio: Glucemia, ionograma. Al ser HTA se adelanta el workup de HTA.


Evaluando el caso desde afuera, yo creo que cuando el señor llegó a la guardia interpretaron éste cuadro como un síncope o una probable convulsión. Qué diferencias clínicas hay entre éstos dos cuadros? Y con una lipotimia?
Qué estudios se deberían pedir a un paciente que concurre a la guardia refiriendo síncope? Cambian dependiendo la edad del paciente?

Acá subo un nuevo caso que vi en consultorio:

S: Paciente se sexo masculino de 64 años de edad. Viene a la consulta para un control de salud. Cambió de trabajo y pasa mucho tiempo sentado, refiere haber empezado a tener más urgencia miccional desde entonces.  Por este motivo dice que quiere hacerse un chequeo de que este todo bien con la próstata con PSA. Al interrogar sobre su vida: consumo problemático de alcohol, dice sobre todo los fines de semana, no parece querer hablar mucho sobre el tema

O: normo tenso, sin otra particularidad.

E: control de salud

P: se habla acerca de la los riesgos del control PSA y de que la sintomatología puede ser por los cambios de hábitos. Se decide esperar y se pide ecografía prostática de control. Se aconseja volver a hacer actividad física y el paciente dice que va a esperar hasta acomodarse en su nuevo trabajo. Se habla advierte acerca de los riesgos del alcoholismo.

Ya estuvimos hablando y viendo el tema así que: ¿Qué opinan de la conducta del médico acerca del control PSA en este paciente con estos síntomas leves de reciente comienzo, y de la ecografía?

Mi duda fue acerca del tema del alcohol que surgió como un dato de más casi al final de la charla con el paciente y que en esta consulta en particular no se abordó de gran manera. ¿Qué se le podría haber preguntado al paciente respecto a esto? ¿Algún estudio de laboratorio o dato en el examen físico a tener en cuenta? ¿Existe alguna intervención o consejo particular respecto a este tema? 

ACO vs aumento Colesterolemia

Cómo vai?? Perdón 2 SOEP en un día pero me re interesó.

 S: Paciente femenina de 21 años que consulta para realizarse PAP. Último PAP realizado hace un año y medio con resultados normales. Al interrogatorio refiere que se cuida con método de barrera ya que tomaba ACO pero como le elevaban el colesterol los suspendió.

O: Abundante flujo blanquecino, resto s/p

P: cita a retirar resultados del estudio.

Mi duda es ¿Tiene criterios suspender ACO en una mujer jóven, sin antecedentes ni comorbilidades, con un IMC en rango normal, sólo porque su colesterol se elevó?. ¿Tiene criterio hacer screening de colesterolemia en paciente de 21 años por uso de ACO?. Si se debe realizar screening (lo dudo), a qué paciente estaría indicado?. Me parece que a razón riesgo beneficio, que se eleve un poco las cifras de colesterol en alguien que no va a aumentar el riesgo cardiovascular pero que sí aumenta el riesgo de embarazo (con todo lo que ellos conlleva) prefiero un colesterol elevado...

Medicina: arte o ciencia basada en la evidencia?

Hola les dejo un caso que presencie en el consultorio:

S: paciente de sexo femenino de 68 años de edad con antecedente de prolapso genital(uterino) de tipo  3 que requirió cirugía e infecciones a repetición. Concurre para control de salud al interrogatorio refiere estar tomando nitrofurantoina paras las infecciones urinarias recurrentes  y a su vez tamsulosina, enalapril y omeprazol  Relata episiodios de hipotension y mareos en las ultimas semanas

O: al examen físico TA: 110/80 el resto sin particularidades

E: ITU a repetición

P: El plan en esta paciente seria derivarla al urologo, para  suspenderle la tamsulosina , y explicar que el motivo de sus episodios de hipotension pueden deberse a la toma conjunta de enalapril y tamsulosina.

La pregunta que me genero este caso al principio fue el motivo por el cual esta mujer  esta tomando tamsulosina (fármaco utilizado  para disminuir  los síntomas de prostatismo).

Cual es el tratamiento para las infecciones urinarias a repetición que no responden a nitrofurantoina?

Volviendo al titulo:
Que les parece implementar fármacos(en este caso la tamsulosina para disminuir la retención urinaria y así disminuir la predisposición a la infección) para tratar síntomas fisiopatológicos sin que este descrito en las guías de tratamiento de infección urinaria?

Como resultados de esta intervención con tamsulosina (antagonista alfa) lo que se pudo observar  es que debido a que la paciente ya venia tomando enalapril, aumento el efecto hipotensor.

Hipotiroidismo Subclínico

Chicos, cómo están?. En otro post surgió una pregunta con respecto a mi caso, pero acá van un par más.

 S: Paciente femenina de 53 años, que viene a la consulta por un control de salud y nos cuenta su preocupación por los resultados anormales de laboratorio de TSH. Vemos que la TSH de Junio era de 4.91 (según este laboratorio lo normal es hasta 4.65), con AC antiperoxidasa mayor a 1000 y la última TSH del mes pasado dentro de los límites normales (resto s/p). La médica le explica que pudo haber sido a razón de un pico de estrés o proceso infeccioso, pero que como los AC eran altos iba a solicitar una ecografía de tiroides pero que por el momento no era necesario tratarla. Ante la preocupación de la paciente de tener "algo" la médica decide la derivación con el endocrinólogo.

O: Paciente en buen estado general, asintomática. Normotensa. 2R4F. Auscultación pulmonar s/p con MV conservados. Resto s/p

E: Hipotiroidismo subclinico

P: Ecografía de tiroides  derivación al servicio de endocrinología.

Ante esto mi duda es: ¿Es necesario derivarla al endocrinólogo o podría estar en seguimiento por su MF?. ¿Cuándo derivar?. ¿Cuáles eran los criterios de comenzar el tratamiento?.

Numerología

S: Paciente de sexo masculino de 65 años, con antecedentes de cólicos biliares a repetición con resolución por tratamiento médico cuyos episodios comenzaron hace 10 años. Refiere que realizó varias interconsultas con un cirujano de hígado y vías biliares, llegando al consenso que el tratamiento en un principio sería realizar una colecistectomía programada. El paciente accedió a la intervención quirúrgica pero nunca se llegó a un acuerdo de la fecha de la misma, debido a que el paciente es creyente de la numerología, que le proporciona días limitados ideales para que se haga la intervención. Estos días propuestos por la numeróloga a la que consulta el paciente no coinciden con las fechas disponibles del hospital ni del médico, con lo cual la cirugía todavía no pudo llevarse a cabo. Refiere estar preocupado por el tema y le pide a la médica alguna solución.

O: 89 Kg. El paciente se encuentra en buen estado general, no refiere ningún síntoma actual relacionado con la litiasis vesicular.

E: Interconsulta por litiasis vesicular

P: Se sugiere al paciente una dieta liviana, baja en grasas para evitar desencadenar episodios de cólicos, ejercicio físico para descender un poco de peso. Con respecto a la intervención quirúrgica, la médica le recalca la importancia de la cirugía para reducir al mínimo la probabilidad de un cólico u otra complicación de la litiasis, con lo que le aconseja al paciente solicitar más fechas ideales a su numeróloga para que alguna coincida con la disponibilidad del hospital.

Con respecto a este caso, es algo que vengo escuchando bastante seguido en las consultas, no específicamente sobre la numerología, pero si sobre las creencias de los pacientes que en algún punto pueden interferir en la relación médico-paciente, tratamientos, intervenciones, estudios, etc.
Aquí encontramos que el problema no era muy complicado, en algún momento las fechas podrán coincidir y el paciente se podrá operar, pero qué pasa cuando los pacientes son incitados por ciertas creencias a hacer cosas que no son beneficiosas para ellos mismos, o cuando los convencen a hacerse estudios innecesarios y caros que no hacen más que enlentecer y encarecer el sistema.
Me pregunto cómo es el manejo con este tipo de pacientes además de una atención personalizada enfocada en cada situación.
Existe algo similar a guías o lo que fuere que sugiera cómo encarar estas situaciones? Qué harían ustedes, no sólo con este caso, sino con cualquiera donde las creencias se interponen con la relación médico-paciente?

PACIENTES POLICONSULTORES

S=paciente femenina de 54 años que consulta luego de haber pasado por una gran cantidad de medicos previos. Cuenta que desde el mes de julio su vida se.modificó a partir del inicio de sensacion de pirosis y reflujo, perdida de peso debido a que empezo a obviar alimentos que le causaban malestar al ingerirlos. Dice que le modifico su vida de forma rutinaria dado que se sentia decaida, se veia muy adelgazada y hasta dejo de trabajar ( es veterinaria). la paciente cuenta que consulto a un gastroenterologo de otro hospital( xq en este habia mucha demora) quien la estudio por VEDA( porque ya se habia automedicado omeprazol por 2 semanas y sus sintomas no habian cedido) y ante el hallazgo de helicobacter pylori se la trato( claro500mg amoxi 1g mas omeprazol 20mg ). ahora dice en la consulta que hace 3 semanas termino el tto y que esta mejor. refiere que hace 1 año se le retiraron las menstruaciones, por que se hace el dx de menopausia.

Por otro lado, trae una pila de estudios extras que se fue haciendo en el lapso desde julio hasta ahora por cuenta propia: analisis de laboratorio( donde se hallo un hipotiroidismo subclinico con TSH 6,3 que fue erroneamente medicado por una endocrinologa), un chequeo completo de Favaloro y la VEDA. LA medica la interroga sobre como es su vida diaria, y la paciente responde que siempre fue muy activa , hacia ejercicio( bicileta) , trabajaba como veterinaria operando y que tiene marido y dos hijos( 20 y 25 años). SIn embargo señala que su vida " derrapó" desde la gastritis.

la medica intento ahondar sutilmente si le habia pasado algo en particular en su vida que la haya estresado,a lo cual la paciente despues de un discurso desorganizado con idas y venidas cuenta que vivio el robo del auto de su marido y nuy cerca de ese momento le robaron a su hijo menor el celular bajo punta de pistola. POr eso se charlo en la consulta que la señora podia haber convivido varios años con el h pylori pero ahora su estres gatillo la gastritis.

ella asiente, y agrega que la endocrinologa la medico ademas con 0.25 mg de clonazepam, y que la ayudo mucho.

0= t.a 110/70, fc 78, ex fisico s/p.

e= gastritis por helycobacter pylori tratada // hipotiroidismo subclinico (hallazgo)// trastorno de ansiedad - 

P= esperar a que se cumplan 6 semanas de finalizacion de su tto para helycobacter para hacer test de urea espirada y comrpobar su erradicacion. Reiniciar tto con esomeprazol ( lo habia dejado despues de terminar tto ATB).

esperar a la proxima consulta para ver si se mantiene o se quita el clonazepam.

re chequear el tto del hipotiroidismo subclinico. Se solicitan anticuerpos antitiroideos para comprobar si se requiere medicar o no( por ahora no deberia tener la indicacion porque la TSH es menor a 10).

profundizar causas de su estado de ansiedad, los miedos( en relacion a los eventos posiblemente traumaticos de los robos) y ademas como vive la menopausia y poruqe cambio tan drasticamente su vida ( como ella afirma en reiteradas  veces en la consulta)

PREGUNTAS:

-que hacen ante pacientes policonsultores? priorizamos algunas cosas y otras las dejamos en seghundo plano? cuantos cambios /problemas a la vez se pueden tratar?

-como hacemos dx del hipotiroidismo sublcinico? deberian haberle pedido la TSH en ese chequeo que le hicieron? ante el hallazgo, cuales son los siguientes pasos?

-que creen sobre la gastritis de la señora? el stress funciona como un gatilo de la sintomatolog{ia?

BUUUUEN FINDE!!!

Antecedentes familiares

S: paciente mujer de 21 años, que consulta por primera vez luego de haber elegido médico de cabecera. Vive con sus padres, tiene un hermano de 15 y una hermana de 12 años. Estudia psicología y está en pareja hace 1 año. Refiere ser sana, niega cirugias o internaciones previas,  sólo toma anticonceptivos orales. Como antecedente patológico cuenta que es constipada crónica, sin respuesta a dieta ni a lactulon. Por tal motivo y por sus antecedenes familiares (su mama, su abuela, sus 2 tias y su hermana tienen enfermedad celíaca.) el año anterior le solicitaron anticuerpos IgA transglutaminasa, que fueron +, y una biopsia, que fue negativa.  

O: TA: 110/70 mmHg, 60 kg, 1,63 cm.

E: primera consulta.

P: …. (no lo pongo asi les puedo hacer la pregunta)

Preguntas:

-       Que controles de salud corresponden para una paciente de esta edad y sexo?

-       Que corresponde hacer frente a una serologia positiva y una biopsia negativa para enfermedad celiaca?

ACE

S:  Paciente de 78 años de edad, con antecedentes de DLP, HTA y angina crónica estable. Se presenta a la consulta refieriendo querer un certificado médico para iniciar alguna actividad física. Refiere querer comenzar natación dado que nunca ha aprendido a nadar. En referencia a sus síntomas coronarios, indica que no ha vuelto a presentar angor y que toma NTG en forma diaria.
Refiere haber consultado a su cardiólogo, el cual evoluciona en la historia clínica que el paciente se encuentra estable, y que debe continuar con su medicación habitual (IECA, AAS, NTG, Rosuvastatina, Atenolol)

La consulta anterior referió una alteración en su ritmo evacuatorio (constipación) de reciente comienzo, sin haber modificado hábitos alimentarios. Se sugirió comenzar con suplemento de fibras y, además, realizar una VCC, con la cual no estuvo muy de acuerdo (última VCC normal de hace 5 años). Se realizó interconsulta con gastro. En ésta consulta, refiere una leve mejoría desde que comenzó a tomar la fibra. Refiere estar decidido a realizar la VCC ya que la gastroenteróloga determinó que era muy importante.

O: Paciente en buen estado general, leve sobrepeso. TA 130/80.

E: Control de salud

P: - continuar con medicación actual, controles de TA, autorización para natación (ejercicio inicialmente leve e ir progresando según tolerancia física)
- Continuar con fibra, Prequirúrgico para próxima realización de VCC


En cuanto a las preguntas que me surgieron:
- Está bien la medicación indicada para éste paciente? Cuáles deben ser los medicamentos obligatorios para un paciente DLP con ACE?
- Los pacientes con ACE pueden realizar ejercicio físico? Qué tipo de ejercicio está recomendado?
- En que pensamos cuando un paciente adulto refiere una constipación de reciente comienzo? Cómo deberíamos estudiarlo? Ésta bien que le hayan pedido una VCC, haciendo 5 años de una VCC normal?