S: Paciente femenina de 35 años de edad que consulta por
primera vez. Dice que últimamente se siente cansada todo el tiempo, que le duele todo el cuerpo, sobre todo a nivel de
las articulaciones (de las rodillas y de las manos). Menciona que hace 4 meses
tuvo su última cesárea, donde también le realizaron una ligadura de trompas, y
que la trataron bastante mal. Al interrogatorio no aporta más datos acerca del
dolor que siente, es bastante inespecífico. Dice que el cansancio no le impide
hacer sus actividades habituales. Niega ningún tipo de complicación en el
embarazo o en su vida. Niega haber tenido fiebre u otros síntomas.
O: No presenta signos de inflamación en las articulaciones.
No siente dolor a la presión en ninguna zona, ni a la movilización pasiva de
los miembros. Sin fiebre y normotensa. Resto del examen físico sin particularidades
E: Astenia.
P: Se pide laboratorio que incluye hemograma, VSG y TSH. Se
cita a próximo control
Con el medico discutimos la paciente cuando se fue y algunos
diagnósticos diferenciales a tener en cuenta: anemia, hipotiroidismo y polimialgia
reumática. Sin embargo impresionaba ser una astenia funcional, con alta
sospecha de depresión. Pensando en este último posible diagnostico mis
preguntas serían:
¿Qué factores de riesgo existen para la depresión y en qué pacientes
uno debería estar más atento para poder diagnosticarla? ¿Si existe algún método
o cuestionario que el médico de familia podría usar como screening y sobre qué
pacientes lo aplicaría?
¿Qué síntomas físicos puede generar la depresión y con qué
enfermedades o diagnósticos podría uno confundirla? ¿Si son muy frecuentes los
casos de depresión enmascarada por esta sintomatología?
Por ultimo me preguntaba como haría el médico para abordar
el tema con la paciente en la próxima consulta, si persistiera alta la sospecha
de depresión, ya que para muchas personas es más fácil de aceptar los problemas
físicos que los psicológicos. Esta paciente comentó varias veces en la consulta
que el dolor y cansancio en los miembros inferiores podían ser porque aumento
mucho de peso con el último embarazo. O que pensaba que podía tener una
enfermedad reumatológica.
Si bien no es una pregunta, adjunto los criterios para diagnóstico de depresión segun el DSM-IV, que siempre vienen bien:
ResponderEliminarLa depresión se caracteriza por la presencia de al menos 5 de los criterios enumerados a continuación, durante un periodo de 2 semanas, y estos deben provocar un cambio respecto a la actividad previa. De estos criterios, el primero y/o el segundo deben estar siempre presentes:
- El propio sujeto refiere presencia de animo deprimido la mayor parte del día
- Perdida del interes o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades
- Perdida importante de peso (5% o mas) sin hacer dieta o aumento de peso
- Insomnio o hipersomnia
- Agitación o enlentecimiento psicomotor
- Fatiga o perdida de energia todos los días
- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, casi todos los días
- Pensamiento recurrente de muerte (no solo temor a la muerte)
- Ideación suicida recurrente con o sin un plan especifico o intento de suicidio
Ademas es necesario que los sintomas:
No cumplan con los criterios para un episodio maniaco-depresivo,
Provoquen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras areas importantes de la actividad del individuo,
No se deban a los efectos de una sustancia o una enfermedad medica
No se expliquen mejor por la presencia de un duelo,
Factores de riesgo para depresión:
ResponderEliminar- Enfermedades crónicas (ej diabetes, dolor)
- IAM, ACV (por la molestia y el deterioro de calidad de vida que genera)
- Antecedentes familiares
- Episodios traumáticos
- Duelo
- Estrés del cuidador
Diagnóstico diferencial de depresión
- Enfermedad medica
- Sustancias (alcohol, consumo crónico de benzodiacepinas)
- Duelo (ej. patológico)
- Enfermedad bipolar
- Distimia
- Queja cognitiva (principal diagnóstico diferencial en ancianos)
Según la OMS, la atención primaria es el espacio idóneo para el abordaje de problemas como la depresión, siendo el médico de familia la persona ideal para la identificación temprana de la misma, dado que es el primer contacto de las personas con el servicio de salud.
ResponderEliminarLa guía que encontré en realción a ala atención primaria y el abordaje de la depresión refiere que existen diferentes formas en las cuales un individuo con depresión puede presentarse en la consulta:
- Presencia de multiples sintomas inexplicables, frecuentación exesiva a la consulta médica, a menudo no programadas, sin motivos claros. Trastornos del sueño, problemas en el trabajo y en las relaciones interpersonales.
- Fatiga crónica
- Deterioro cognitivo (olvidos frecuentes), dificultad para la realización de actividades diarias,
En función al rastreo de depresión, encontre un artículo que habla sobre la utilidad de un cuestionario llamado PHQ-9. El PHQ-9 es el módulo de evaluación de depresión, una encuesta autoadministrada para evaluar problemas mentales frecuentes. Consta de nu eve ítems que evalúan cada uno de los nueve criterios del DSM-IV en una escala que va desde 0 (para nada) hasta 3 (casi todos los días).
PHQ-9
¿Durante las últimas dos semanas, cuan frecuentemente le han causado alguna molestia algunos de los siguientes problemas? (todas se contestan 0 [para nada];1 [varios días]; 2 [más de la mitad de los días];3 [casi todos los días].Luego se suman los puntos (puntaje posible 0 a 27).
1.Poco interés o placer en hacer cosas
2.Sentirse bajoneado, deprimido o sin esperanzas
3.Problemas para dormirse o mantener el sueño;o dormir demasiado
4.Sentirse cansado o con poca energía
5.Poco apetito o comer demás
6.Sentirse mal consigo mismo – o que usted es una falla o una decepción para usted o su familia.
7.Problemas para concentrarse en las cosas, como leer el diario o mirar televisión.
8 .¿ Hablar o moverse tan lentamente que otras personas lo notan? O lo contrario, estar tan agitado o inquieto que estuvo en movimiento mucho más de lo habitual.
9. Pensamientos acerca de que estaría mejor si se muriera o lastimara de alguna manera.
Valentina y Josefina han dado algunas pistas para responder tu pregunta Florencia. Hay algo de esto que se aplique a tu paciente?
ResponderEliminarY yo agrego otra cosa. Por lo que entiendo, la paciente tiene un bebé de 4 meses.. Tiene otros hijos? Otro hipótesis puede ser una crisis vital, como discutíamos en el caso de Valentina.
Si tomamos en cuenta la hipótesis de la crisis vital, encontré información de acá del hospital al respecto:
ResponderEliminarLlamamos crisis evolutivas a aquellos cambios esperables por los cuales atraviesan la mayoría de las personas. Dichos cambios requieren un tiempo de adaptación para enfrentar nuevas desafíos, que forman parte del desarrollo de la vida normal.
Tanto las crisis evolutivas como las crisis inesperadas pueden ser atravesadas por las personas/familias de distintas maneras dependiendo de los recursos psíquicos que tengan y de las experiencias previas (adaptación a crisis anteriores). Teniendo en cuenta esto, habrá familias que puedan pasar por estos períodos de cambios con mayor facilidad y capacidad de adaptación y otras donde la rigidez de las estructuras dificultará tal pasaje. El ciclo vital familiar está inmerso en la cultura a la que pertenece la familia, por lo que no podemos decir que haya formas correctas o incorrectas de pasar por las diferentes etapas. Las diferencias también van a estar dadas por el nivel social, cultural, mitos y creencias de cada familia/sujeto, esto deberá ser tenido en cuenta al momento de atender a la familia.
Tomando a la crisis vital como una posibilidad, la que puede encuadrar en este caso es la crisis de nacimiento y crianza:
El nacimiento de un hijo crea muchos cambios tanto en la relación de pareja como en toda la familia. Desde la gestación el sistema de dos pasa a estructurarse de a tres, ya incluso desde el embarazo los padres van creando un espacio para este bebé que primero es intrapsíquico (expectativas con respecto al sexo, búsqueda del nombre, elegir un lugar en la casa) que después se traslada al afuera y se concreta (comprarle ropa, decoración del espacio elegido, etc.).
Este nuevo triángulo (madre-padre-bebé) reactiva en los padres experiencias propias anteriores vividas con sus familia de origen. Aparecen nuevos roles y funciones: madre, padre (función materna y función paterna); y con ellos los de la familia extensa: abuelos, tíos, primos, etc. Las funciones de los padres se diferencian para poder brindarle al niño la atención y cuidados que necesita. La madre se unirá simbióticamente con el bebé, interpretando y descifrando sus demandas de cuidado y alimentación. Esta unión es normal y necesaria para la buena evolución de toda la familia.
Durante este período el padre es un observador que participa activamente desde afuera sosteniendo esta relación y haciendo el nexo entre madre-hijo/mundo exterior. Llegará el momento donde el hombre deberá recuperar a su mujer como pareja y a su hijo en relación a él.
La incorporación de un hijo en la familia provoca inevitablemente mucha tensión en la pareja. Son frecuentes los reproches, la depresión, cansancio de ambos padres, dificultad para ponerse de acuerdo en cómo y cuándo hacer las cosas.
Es un momento de vuelco hacia la familia extensa. A veces esto es tomado con alegría y en forma positiva y en otras aumenta la tensión o los conflictos. Problemas frecuentes -Persistencia de la simbiosis madre-bebé a lo largo del tiempo. -Intolerancia por parte del padre de ocupar un lugar secundario en esta tríada durante los primeros meses. -Excesiva participación de la familia extensa en el cuidado del bebé, con la consecuente dificultad de los padres para adaptarse al nuevo escenario.
Sobre los criterios para el diagnóstico de depresión, el que claramente se puede aplicar porque fue el motivo de consulta de la paciente es el de: fatiga o pérdida de energía todos los días. La paciente también refirió hipersomnia, que es un criterio diagnóstico. Sobre el ánimo deprimido o la falta del interés por la actividades diarias, no se hicieron preguntas así que no sé si se cumplen o no. La paciente solo mencionó dificultad para realizar sus tareas habituales por el cansancio, y haber dejado de ir a unas clases de gimnasia por el mismo motivo.
ResponderEliminarCon respecto a los factores de riesgo mencionados por Valentina, la apaciente no tiene ninguna enfermedad crónica que pueda ser causa de depresión secundaria. Un factor de riesgo que mencionó y me llamó la atención es el de estrés del cuidador. Porque la paciente es enfermera y trabaja con población geriátrica. Por el momento no estaba trabajando, pero dijo que tenía que comenzar a hacerlo dentro de 2 semanas y no parecía entusiasmada con el tema.
Estuve leyendo y encontré que puede haber situaciones personales, familiares y sociales también cuenten como factores de riesgo: pobreza, desempleo, discapacidad, baja laboral por enfermedad o por maternidad, situaciones de estrés crónico, que aumenten el riesgo de tener depresión. Algunos de estos temas se abordaron en forma general, y la paciente negó cualquier complicación en su vida marital, o con el embarazo, y su nuevo hijo, o en general. El médico me comentó después de haber visto a la paciente que es común que los pacientes no hablen de sus problemas personales en las primeras consultas, pero que en futuras consultas se abren más.
http://www.guiasalud.es/egpc/depresion/resumida/apartado02/diagnostico.html
Con respecto a las crisis vitales y como mencionó Nashiro, el embarazo y nacimiento puede considerarse como una crisis vital evolutiva. En este caso, me olvide de mencionar que la paciente ya tenía dos hijos previos con la misma pareja. Supongo que, con este tercer hijo, muchos de los cambios y desafíos a los que se debe enfrentar la pareja son menores y algunos esperables y ya conocidos: ya han asumido el rol de padres, ya tienen una familia conformada en vez de un sistema de dos, etc.
ResponderEliminarOtra crisis vital que puede destacarse en esta paciente es que con la cesárea se realizó una ligadura de trompas. Esto representa para ella el final de una etapa de su vida, ya que no podrá volver a tener más hijos. Sería interesante poder hablar con la paciente en próximas consultas acerca del procedimiento y sus motivos, si la decisión la tomó con la pareja y como se siente ella al respecto.
Como conclusión, podríamos decir, que la paciente está atravesando una crisis vital. Probablemente con esta paciente, en una consulta no podamos confimar/descartar depresión (porque no presenta clínica florida de la misma, ni banderas rojas), pero seguramente será algo que siga abordando este médico en las próximas consultas.
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