Chicos, cómo están?. Costó encontrar un SOEP copado, pero acá va:
S: paciente femenina de 65 años, que concurre a la consulta de MF para control de salud y evaluar resultados de espirometría; el mismo fue pedido en una consulta previa ya que la paciente hace varios meses refiere una disnea de clase funcional III (refiere falta de aire al caminar una cuadra o subir pequeños tramos de escaleras). Ante ésto, la médica solicita no solo la espirometría sino IC con cardiología.
Al ingresar, la paciente nos comenta que fuera de la disnea (que no se modificó), se encontraba bien. También que fue al cardiólogo y éste le dijo que desde lo cardiológico ella se encontraba bien (no le pidió estudios complementarios, refiere que "casi ni la miró") pero que tuvo que ir a la guardia del hospital hacía 2 semanas por un fuerte dolor en la pierna izquierda y porque se la notaba "hinchada".
Vimos en la HC que le hicieron Eco doppler de miembros inferiores para descartar TVP. Los resultados fueron normales y no necesitó otro tratamiento. También vimos la espirometría que no mostraba ninguna alteración.
La señora es normotensa, no es tabaquista. No tiene otros antecedentes de relevancia pero quiere saber cuál es la razón de su disnea y qué se puede hacer porque interfiere en su vida diaria.
O: Paciente en buen estado general, normotensa. A la auscultación cardiológica tiene los 2 R presentes sin ruidos agregados y las áreas pulmonares con MV conservados, sin particularidades. Su último laboratorio no evidencia cambios importantes.
La pierna izquierda está francamente edematizada con godet 3/6
E: Disnea
P: Solicita Eco cardiograma y nueva interconsulta con cardiología.
Con la médica pensamos qué otras patologías le podían causar esta disnea, fuera de lo pulmonar (que parecía estar bien) lo más probable es que fuese cardiológico (desde lo renal, nunca tuvo edema simétrico, sintomatología urinaria ni alteraciones previas en los estudios complementarios). Pero nos quedamos con la duda de qué más le podríamos pedir en este caso.
Ustedes hubiesen pedido algo más? algo diferente?. Aunque el cardiólogo la vio hace poco y dijo que estaba todo bien, repetirían la interconsulta? (por mi parte, lo repito porque me queda esa sensación de estudio incompleto y no aportó ningún dato al diagnóstico).
Lo primero que debemos tener en cuenta es que estamos frente a un paciente con disnea crónica. Si fuese el caso de una disnea aguda, deberíamos pedir estudios complementarios centrados en descartar entidades potencialmente mortales (TEP, EAP, obstrucción aguda de las vías respiratorias x anafilaxia o cuerpos extraños, neumotórax y neumonía). En la disnea crónica debemos considerar entidades especificas como EPOC, asma, neumopatías intersticiales, IC, miocardiopatias, ERGE, otras enfermedades del aparato respiratorio y el sme de hiperventilación.
ResponderEliminarSegún el Cecil, ante un paciente con sospecha de disnea crónica además de hacer una buena anamnesis y EF debemos pedir un hemograma completo + perfil metabólico + Rx de torax + ECG + espirometría + saturometría de pulso, teniendo en cuenta como posibles diagnosticos: asma, EPOC, IC, derrame pleural, anemia, cifoescoliosis o una arritmia. Si una vez realizados estos estudios el diagnostico sigue sin ser evidente, se debe pedir: ecocardiograma, péptido natriuretico cerebral, pruebas funcionales pulmonares, gasometría arterial, TAC y una prueba de esfuerzo cardiopulmonar, teniendo en mente los siguientes diagnósticos: neumopatia restrictiva, neumopatia intersticial, enfermedad pericardica, IC, cardiopatía valvular, arteriopatia coronaria o desacondicionamiento. Si aun no hay diagnostico, se debe interconsultar con el especialista para realizar una gammagrafía V/Q, broncoscopia, pHmetría, biopsia pulmonar, holter o cateterismo cardiaco, pensando en una embolia pulmonar crónica, ERGE, arritmia, o hipertensión pulmonar primaria.
En base a lo anterior y segun la historia de la paciente, yo repetiria la interconsulta con el cardiologo, al menos para pedirle un estudio complementario básico como lo es el ECG
Yo tengo algunas preguntas
ResponderEliminarTenía algún laboratorio? (pienso en anemia)
Tiene pedido ecocardiograma? (pienso en ICC diastólica)
Qué sensibilidad tiene el ecodoppler para TVP? Qué causas de edema asimétrico conocen?
Emi, está bueno el caso porque permite pensarlo desde varias aristas.
ResponderEliminarLo primero que se me viene a la mente y que me hizo ir a buscar info es los diagnosticos diferenciales de edema de miembro inferior unilateral de 2 semanas de evolución (relativamente agudo).
Por un lado la causa que primero hay que descartar es la TVP y además, por el síntomas referido asociado de la disnea, el TEP subsecuentemente. La ecografía dopller de MMII tiene una S y E del 95% en paceintes sintomáticos como lo es la paciente que trajiste Emi, así que podríamos decir que había altas chances de si existía TV hacer el diagnostico. También podría haberse pedido un dímero D, que es un producto de la degradación de la fibrina y es un marcador altamente SENSIBLE (no tanto especifico) pero por ende sirve apra descatar patología, tanto TEP como TVP., además de realizar rapdiamente el score de Wells para tenerminar la probabilidad clínica de la paciente de cursar esas patologías emparentadas. Un dato relevante es que la disnea como síntoma presenta mayor evolución ( meses) que los signos del miembro inferior, por lo que cabe señalar o bien que no se encuentran relacionados o bien que lo están, pero que por alguna razón se presentó la disnea primero ( por ejemplo pequeños émbolos reiterados subclínicos que embolizaron a pequeños lechos pulmonares). Además hay que descartar que la señora no tenga otra patología de base que potencie su disnea, por ejemplo EPOC, ICC, otra patología pulmonar.
Por otro lado podríamos descartar otras patologías locales de MMII, que puedan brindar sintomatología unilateral. A modo de ejemplo, podemos mencionar un defecto en el drenaje linfático del miembro (para ello ahondar en ATC quirúrgicos, traumáticos,familiares) . Otra patología descartar es la celulitis , por lo que habría que preguntar ATC de infección, de la tétrada de Celso(tumor rubor dolor calor) que haya notado la paciente en el miembro afectado, fiebre. Y finalmente otro dx diferencial más benigno a descartar es la insuficiencia venosa (rescatar ATC familiares) superficial, observándose estigmas venosos y el ecodopler.
No obstante lo mencionado, y sobre todo revalorizando el síntoma inicial y de mayor duración que fue la disnea, no dejaría de profundizar el estudio del sistema cardiovascular en su totalidad y del pulmonar. Por el cardiovascular, mis preguntas son la siguiente: tiene un ecocardiograma que pueda hacer dx de IC diastólica?se estudió alguna vez con CCG por algún motivo? ¿ se ha hecho pruebas ergométricas?
El estudio de las coronarias y la ergo permitirían aportar data sobre si la disnea se debe a una ANGINA CRONICA ESTABLE. Habría primero igualemtne ahondar en elinterrogatorio, si la señora siente disnea al caminar y lo regula , es decir, si sabe después de caminar cuantas cuadras siente la disnea, si la disnea cede ante el reposo o no. Si los síntomas tienen mas de tres meses de duración se puede habar de crónico en caso que esta sea la etiología.
hay varios diagnosticos posibles, pero a medida que se hacen los estudios nos iria orientando para uno y descartando otros.
Gracias por los aportes!! por lo que hablamos con la doctora, no tenía ecocardiograma previo; la pierna era claramente asimétrica pero sin rubor, sin atc de infección.
ResponderEliminarEn cuanto al laboratorio, el hemograma estaba en parámetros normales. La espirometría estaba normal pero como dicen, se podría haber pedido una Rx (desconozco si la tenía); podría ser un dímero D.
Le pregunté en el interrogatorio por stmas de ERGE pero no tenía ninguno.
La paciente conocía los metros de actividad que podía realizar sin presentar disnea y era una disnea crónica, mayor a 3 meses. Gracias por los aportes, voy a tratar de ver cómo sigue la paciente y qué escala de diagnósticos complementarios se realizaron