Hola a todos, paso a contar un caso que vi esta semana con la Dra Decarlini en villa del parque.
S: paciente de sexo masculino de 59 años tabaquista de larga data ( 60 pack year) y EPOC, hipertenso y dislipémico mal controlado, con riesgo cardiovascular global mayor a 17% (según AHA clasificado como alto ) con historial de alto porcentaje de ausentismo a las consultas. El paciente no ha manifestado hasta el momento ninguno evento cardiovascular y está asintomático, además de no ser consciente de su riesgo de base. Se presenta al consultorio su esposa sin acompañamiento, mujer de 50 años quien se encarga de manejar la salud de su marido.
O: no se ha podido realizar exámen físico debido a que el paciente en cuestión no se presentó a la consulta. Las pocas consultas previas donde sí acudió presentaba registros de T.A elevada ( 150/ 100)
E: paciente con elevado riesgo cardiovascular mal controlado negador de su estado de salud
P: diagnóstico: se había ordenado realizar una placa de Tórax , la cual evidenció parénquima pulmonar concordante con su enfermedad EPOC ( atrapamiento aéreo, aplanamiento del diafragma, distorsión del parenquima). Se descarta posible masa pulmonar que fue la causa por la cual se motivó el pedido de la placa de Tórax.
terapéutico: el paciente no demuestra interés en el control de su propia salud, razón por la cual la adherencia al tto de sus factores de riesgo cardiovasulares es casi nula, sobre todo el factor que más peso tiene en él que es el tabaquismo. El paciente se encuentra en fase precontemplativa y no tiene deseos de dejar de fumar.
de seguimiento y educación: se plantea dilucidar los límites que tiene el médico y la esposa del paciente para lograr un control mínimo de sus factores de riesgo y operar en pos de la salud del paciente, dado que los innumerables intentos de tratarlo personalmente e indirectamente con él no han tenido resultados.
La principal duda que me generó este caso es hasta qué punto puede y debe actuar el médico de cabecera para hacer entender al paciente sobre la situación delicada en que se encuentra su salud y que ÉL es el que debe tomar la responsabilidad para poder mejorar la situación. En este caso puntual el paciente demuestra su nulo interés hasta el punto que ni siquiera atiende a todas las consultas, y tiene que venir su esposa, quien realmente se la veia muy preocupada por la salud de su marido. La Dra. y la esposa en conjunto ya tienen historial de varios intentos para poder ayudar al paciente a recapacitar sobre su situación, pero no ha resultado hasta el momento. es por ello que en la consulta se charló en los límites de ambas en relación con el paciente.
Por ende, mis preguntas serían:
1- ¿qué estrategias se pueden utilizar en pacientes de este tipo para hacerlos más participativos en relación al cuidado de su propia salud?
2-¿ qué estrategias en relación al tabaquismo se pueden utilizar cuando el paciente se encuentra en la fase precontemplativa de Prochaska? (para tratar el principal factor de riesgo para este paciente)
3-¿cómo y cuándo decidir que un caso como este paciente ha excedido los límites de la práctica clínica , es decir que al médico " se le han agotado los recursos"? ¿cómo plantearlo, cómo reconocerlo? ¿sería una posible estrategia derivar a otro colega?
4- ¿ hasta qué punto ceder con las exigencias por parte de pacientes y familiares en relación al pedido de estudios innecesarios? A modo de ejemplo, la Placa de Tx no se pidió porque fuese necesaria( no se realiza screening de ca de pulmón en fumadores sistemáticamente) sino porque la esposa del paciente se lo pidió a la dra. en reiteradas oportunidades. La médica finalmente accedió al pedido por la insistencia, pero en realidad al encontrar un resultado negativo se refuerza la idea para el paciente que "no tiene nada".
saludos!
Son interesantes las pregutnas de Ana, no todas se contestan con bibliografía, algunas desde la opinión y experiencia (pueden pensar en casos similares que hayan visto o estén viendo en consultorio)
ResponderEliminarQué le responderían a Ana?
En cuanto a la primer pregunta de Ana se me complica un poco responderla ya que pienso que la rta es basada en experiencia médica. En mi opinión, debido a que el paciente poco colaborador y ausente en las visitas es muy diferente y cada uno puede responder a diferente estrategias, es primordial darnos cuenta frente a que paciente nos encontramos. Tomando una postura empática frente a nuestro paciente ayuda a que el mismo empiece a tomar mas confianza para con nosotros, fortaleciendo la relación médico paciente. Podemos tomar el papel de simple observadores escuchando sin interrumpir a nuestro paciente y ver cuales son los problemas del paciente que genera su ausencia en las visitas y su poco compromiso con su salud. Pienso que una entrevista con preguntas abiertas, permite al paciente expresarse y nosotros ir dándonos cuenta de cuál es el real problema. Frente a un paciente poco comprometido con su salud, que falta mucho a las visitas siento que es primordial descartar ciertos diagnósticos que pueden no ser tan evidentes, y la depresión es uno de ellos.
ResponderEliminar2)En cuanto a la fase precontemplativa de prochaska para el cese tabáquico antes definamos cual es esta fase:
Etapa precontemplativa. Los pacientes no consideran necesario el cambio, pues no ven un problema que lo haga necesario. Generalmente esto se observa en pacientes traídos por familiares contra su voluntad o que consultan por otra razón y se les diagnostica un problema de dependencia de alcohol o drogas. En estos casos es importante asegurar una mantención del contacto con el paciente, tratar en forma preocupada y empática al paciente, entregando una opinión médica y profesional de los riesgos que enfrenta (intervención mínima). También debe ofrecerse la posibilidad de volver a conversar sobre el problema en una próxima consulta o tratar de establecer el compromiso de ayudarlo a evaluar qué está pasando, ya que su familia que lo trajo a tratamiento.
En cuanto a la última pregunta de Ana, es muy parecido al caso que planteó Josefina, en cuanto al paciente demandante y el pedido de estudios innecesarios, que ya respondí hace un ratito.
Nos trajiste un caso complejo Anu, pero de seguro ha de pasar más seguido de los que pensamos. Se me ocurre plantear algunos cambios en la familia en sí. No sé si viven solos o con sus hijos, (cómo estaría compuesta esta familia) pero viste que el paciente no tiene interés a corto plazo de realizar cambios en su estilo de vida, entonces poder plantear desde su núcleo familiar: ejemplo, que no se pueda fumar adentro de la casa (reconocer el daño hacia el fumador pasivo, mismo si van niños al hogar y la suspensión de partículas del tabaco en el ambiente así como en las paredes que pueden generar un daño); planear actividades físicas (con su pareja por ejemplo, tal vez si reconoce su disnea frente a ejercicios poco demandantes pueda ser un motivador para plantearse cambios en el estilo de vida); aunque esté en fase precontemplativa nunca está de más proponer el grupo GRANTAHI (darle un folleto a su mujer en este caso para que se lo lleve a su marido); se podría dar un nuevo turno? para darle ese espacio (si así lo desea) de asistir a su consulta; pero bueno, serían estrategias que no tienen el mismo valor si el paciente estuviese presente (como dice Rama, para fomentar más ese vínculo médico-paciente).
ResponderEliminarLas dos primeras preguntas están muy relacionadas, ya que el tema sería como tratar con pacientes que tienen poca motivación para adoptar conductas saludables de vida, que no ven las consecuencias de sus acciones y por lo tanto no consideran necesario hacer cambios en su estilo de vida. Pacientes de este tipo tratan de evitar pensar en sus conductas de riesgo, y ello explicaría que eviten asistir a los consultorios médicos.
ResponderEliminarCreo que en estos casos es clave establecer primero una buena relación médico paciente y trabajar con ellos el tema de la motivación. Como dijo Ramiro antes, es importante hablar de manera abierta con ellos, dejar que se expresen y tratar de ir abordando los temas de salud que nos interesan de a poco, sin presionarlos o empujarlos mucho (ya que ellos podría hacer que el paciente decida no volver en futuras consultas) pero igual siendo claro y conciso sobre los consejos de salud.
Respecto al tabaco, no creo que recomendarles a estos pacientes que asistan a programas para dejar de fumar (incluso aquellas intervenciones intensivas que tienen mayor probabilidad de éxito) sea lo adecuado, ya que suelen estar más direccionados para personas listas para la acción. Como dije antes, se debería trabajar la motivación. Es importante hablar con estos pacientes acerca de cómo el tabaco afecta su vida, sobre los beneficios y desventajas que ellos sienten sobre fumar, y tratar de analizar los pros y los contras de dejar de fumar. Los pacientes en etapa precontemplativa no ven los problemas de sus acciones, por lo que obviamente las desventajas de dejar de fumar van a ser mayores que las ventajas. Sería útil tratar de focalizar los aspectos positivos de dejar de fumar (beneficios sociales, psicológicos y físicos), brindar una actitud positiva y explicar que existen tratamiento efectivos y que están a su alcance.
La tercera pregunta me parece bastante interesante. Creo que ante un paciente como el que describiste antes, cualquier medico responsable va a preocuparse y tomar medidas para ayudarlo: explicarle la situación en la que se encuentra, hablar sobre su estilo de vida y el impacto que tiene sobre su salud, ofrecerle los tratamientos que tienen a su disposición. Siempre siendo empático y mostrándose interesado por el paciente. Y ante un paciente tan difícil como sucede en este caso se pueden hacer esfuerzos extras para tratar de ayudarlo: ofrecer seguimiento y apoyo más estrecho, incluir a los familiares del paciente en las consultas y trabajar con ellos para que ayuden al familiar (la mujer de este paciente puede acompañarlo en las actividades físicas, prepararle comidas más sanas, dejar de fumar también si lo hace, etc.).
ResponderEliminarSupongo que el límite de los esfuerzos que le pone el médico a cada paciente dependerá mucho del profesional particular, de cuánto quiere esforzarse por el paciente y cuanto tiempo tiene también disponible. Y saber que existe un límite que es la autonomía del paciente a actuar como él quiere. Se debe respetar su decisión de que no querer adoptar tratamientos médicos o hacer cambios en el estilo de vida, e incluso, de no querer asistir al consultorio médico.
En este caso particular, el médico se está contactando con la mujer del paciente y tratando de hacer que sus recomendaciones lleguen al paciente a través de ella. No creo que haya mucho más que pueda hacer si el paciente sigue mostrando nulo interés por su cuidado. Sobre la derivación, creo que podría ser una opción si el médico siente que el paciente no asiste a las consultas porque no se siente cómodo con el médico particular. En este caso, sin embargo, siento que el paciente no va a querer asistir a otro profesional médico aunque sea derivado, al igual que no asiste al consultorio de familia.
Interesantes los distintos aportes. Hay cosas que mencionaron y que hacen a la pràctica cotidiana de un MF: la relaciòn mèdico paciente que se mantiene en el tiempo (longitudinalidad), conocer el contexto del paciente, entrevista motivacional, entrevista familiar.
ResponderEliminarUn buen comienzo puede ser incluir a la familia y tenerla de "aliada". En pacientes precontemplativos para el cambio, tratar de incluir motivos que sean especificos de ese paciente (decirle que dejar de fumar baja el riesgo cardiovascular es poco especìfico, pero por ejemplo, si al pacinete tuviera disnea que no le permite hacer algo que le interesa, se puede relacionar eso - o cualquier s+intoma que el paciente le de jerarquìa - con el cigarrillo).
Algo que este caso me trajo a la mente es estadísticas que hablamos a lo largo de la carrera sobre el contacto con el sistema de salud que varía entre hombres y mujeres. Vimos que las mujeres desde pequeñas estarías más familiarizadas con el sistema debido a los controles de salud que son muy difundimos entre la sociedad. Las mujeres tienen más en boga concurrir al servicio de ginecología al menos por controles anuales, luego si existe la posibilidad de embarazo se encuentran en contacto con el servicio de obstetricia, lo cual en un principio las mantiene en estrecha relación con los médicos. Sin embargo, al hablar del sexo masculino, éste se ve más alejado del sistema, ya que por lo menos en la cultura en la que estamos inmersos, se lo ve como un lugar para consultar ante alguna enfermedad o patología y no es tan frecuente que se consulte por controles de salud. Al desligarse de este mundo, puede ser que se asocie negativamente y que el hombre se rehuse a acudir a un médico ante una eventualidad, lo que podría verse reflejado en el caso de este paciente.
ResponderEliminarDesde mi punto de vista, es un tema que aunque no sea fácil de solucionar debe tratar de resolverse, porque aquí la salud del paciente no lo afecta solamente a él, sino a su familia que se preocupa. Habría que motivarlo de a poco, con breves charlas, pero no a modo de reprenda, sino con un fin motivacional, por parte de la familia y por parte del mismo médico.