Hola a todos!
Publico mi primer caso que vi ayer en el consultorio.
Se trata de una paciente de 30 años de edad, docente, soltera, sin hijos que realiza, habitualmente, sesiones de acupuntura, omeopatía y además conurre a clases de canto con el fin de realizar una educación vocal.
Al preguntar el motivo de consulta, ella refiere que es para un control de salud, pero que además pretendía realizarse una serie de estudios que le habia recomendado el omeópata y su profesora de canto. Entre ellos, una espinografía, una radiografía de columna y una interconsulta con otorrino para evaluación de sus cuardas vocales.
La medica realizó un examen físico prestando especial atención a la columna, evaluando la posibilidad de una escoliosis. En el examen no se observaron signos de desviación, siendo que la misma estaba ompletamente normal. Es por ello, que le desaconseja realizar estos estudios dado que carecian de sentido y no iban a aportar ninguna infromación útil. a pesar de toda la explicación, la paciente igualmente continuaba solicitandolos dado que refería que "estaría bueno hacerlo al menos una vez". Finalmente, tras una nueva explicación y tras la insistencia de la paciente se terminó pidiendo un espinograma y una interconsulta con ORL.
Ahora, evaluando la situación desde afuera, me planteo cuan dificil puede ser el mecanismo de negociación con los pacientes cuando estos piden/exigen estudios futiles y carentes de sentido científico.
Como deberiamos actuar ante estas situaciones?
que implicacias tendria el oponerse y negarse a los pedidos de estudios?
Interesante las pregutnas de Josefina, también relacionadas con el manejo de la consulta, que excede lo que la bibliografía puede orientarnos. Qué opinan? Qué hacer ante estos pacientes "demandantes"?
ResponderEliminar(Josefina, recordá el próximo caso evolucionarlo como SOEP ;)
Pienso que el problema del "paciente demandante" es bastante frecuente hoy en dia y parte de esto puede tener que ver el médico debido a que debe ser quien principalmente ponga un freno a estos pacientes explicándoles cuales son las utilidades de pedir tales estudios y cuales es la explicación de porque no se piden otros estudios. Es necesario tener en cuenta también que es un problema tanto para el médico como para el paciente pedir estudios innecesario. Un ejemplo que se me ocurre en este momento es el pedido varias veces innecesario de una "eritrosedimentacion", un parámetro muy inespecifico que a veces puede ayudar a llegar al dx de ciertas patologías y otras veces puede venir un resultado positivo inexplicable y el profesional no saber que hacer con dicho resultado y por ende no saber que comunicarle al paciente sobre su valor alterado.
ResponderEliminarEl logro de la autonomía de los pacientes fue un paso muy importante, pero originó nuevos problemas éticos. Con la creciente tendencia a considerar la salud como un producto de consumo algunos pacientes y sus familias comenzaron a reclamar el derecho a recibir intervenciones médicas, a veces consideradas inapropiadas por el equipo de salud, confundiendo tecnologías disponibles con tecnologías obligatorias.
Otra cosa importante en este tema es el facil acceso a la información médica mediante internet, ya que juega muchas veces en contra debido a que el paciente lee cosas sin tener un conocimiento apropiado puediendo llegar a asustarse y por ende volverse demandante en el pedido de estudios por la "posible gravedad" de su enfermedad.
Es por eso que pienso que ante estos pacientes hay que estar atentos y explicarle bien sobre cuales son lo estudios que nos van a ayudar a tomar una conducta, y cuales son aquellos que no nos van a aportar nada o incluso confundirnos y no saber que hacer con un resultado positivo de un estudio que no nos modificaría nuestra conducta terapéutica.
Tuve un caso muy parecido y me generaron las mismas preguntas que Jose
ResponderEliminarPor un lado está el hecho de reforzar con el paciente la futilidad de ciertos estudios y sus pedidos. Tal vez tomando unos minutos de la consulta para explicar que NO es necesario, que NO cambiará ninguna conducta terapéutica y que NO traerá beneficios, hablar sobre los daños que sí traería la radiación extra, la pérdida de tiempo y dinero. Ahondar la ansiedad del paciente por ese estudio ¿por qué querés ese estudio en particular? ¿en qué crees que te beneficiaría?. A veces parece que los pacientes necesitan ver sus pulmones o su columna en una Rx o el estudio que pidan para realizar un cambio en el estilo de vida y como promotores de la salud, en particular la prevención primaria con el diálogo podríamos ir desterrando ciertos mitos o prácticas innecesarias porque sino se cae: "si no lo hago yo, seguro otro se lo va a hacer" o "va a cambiar de médico hasta que alguno se lo haga, así que lo receto y listo" pero si vemos que es una práctica innecesaria y estamos todos de acuerdo al respecto, manteniendo firme la decisión podemos tener un discurso más homogéneo.
En mis rotaciones vi como hay médicos que caen en esto de pedir algo porque sino otro igualmente lo va a hacer pero también vi médicos de familia que por lo general tienen ese vínculo más cercano con sus pacientes que te dicen "mis pacientes ya me conocen, están más entrenados en que no voy a pedir una práctica innecesaria cuando no la necesitan" y creo que ese sería el objetivo, partir de un buen vínculo, de la confianza médico-paciente y de tratar homogeneizar entre todos los promotores de la salud un discurso menos confuso.
Intereante lo que expones Ramiro del dilema ètico de la autonomìa. Igual, se supone que la autonomìa se basa en el entendimiento y conocimiento del paciente, con lo cual, no es que el paciente puede hacer cualquier cosa. Si hay algo que creemos que no corresponde es nuestro deber explicar los argumentos.
ResponderEliminarEmilia propone indagar sobre creencias. Eso es importante. Muchas veces, los pacientes piden estudios porque tiene un familiar al que se lo solicitaron, o porque escucharon un caso de esos raros y graves, en el que de "manera tardìa" le hicieron un diagnostico al pacinete (y que nosotros desde la medicina, sabemos que eran casos que probablmente no se podìan diagnosticar en estadìos tempranos o que hacerlo, no mejoran el pronòstico de la enfermedad, es decir no cumplen con los criterios de Frame y Carlson)
Este es un tema muy frecuente y vi muchos casos este año durante las rotaciones por los diferentes sectores: de pacientes que demandan tanto estudios como tratamientos innecesarios. Por ejemplo, la toma innecesaria de ATB ante infecciones de las vías aéreas superiores, cuando la mayoría son de causa viral. Creo que el médico de familia tiene un lugar privilegiado ya que conoce bien a sus pacientes y que es su deber dedicar el tiempo necesario para educar al paciente y explicarle por qué es innecesario (y hasta perjudicial) indicar mal un estudio, o un ATB, etc.
ResponderEliminarSegún mi experiencia, algunas de las causas por la que los médicos cumplen las demandas de los pacientes aunque no lo consideren necesario son la falta de tiempo (o de ganas) para explicar y hacer entender al paciente de lo innecesario de un estudio o tratamiento, o la creencia de que van a cambiar de médico y otro médico les va a terminar dando lo que piden (como dijo Emilia antes).Un tema del que no se habló antes y también juega un papel en estos casos de pacientes demandantes es el de la medicina defensiva, ya que muchas veces los médicos piden de rutina pruebas y exámenes complementarios innecesarios para escudarse legalmente de los litigios de mala praxis.
Sobre lo que dijo Ramiro de la autonomía del paciente, eso no significa que el paciente pueda exigir el estudio que quiera y médico deba limitarse a respetar su voluntad. En la carrera vimos acerca de diferentes modelos de relación médico paciente. Si el médico solo se limita a proveer información al paciente dejando la toma de decisiones medicas solo en manos del paciente estamos hablando de un modelo informativo de relación médico paciente, y no está bien ya que la toma de decisiones debería ser un proceso compartido en el cual tanto el médico como el paciente colaboren y realicen contribuciones. El modelo ideal al que hay que aspirar es el modelo deliberativo, en el cual el médico además de proveer información al paciente discute acerca de los diferentes valores relacionados a la salud y hace una recomendación acerca del curso de acción que considera más apropiado, tratando de persuadir al paciente de lo valiosos de este enfoque.
ResponderEliminarLos pacientes van al médico, justamente buscando recomendaciones médicas. Entonces ante un paciente demandante los médicos deben ser capaces de poder hablar y discutir con los pacientes del por qué de una conducta médica (por qué se debe hacer un estudio, o no hacerlo, por qué no necesita tomar ATB en un caso determinado, etc) y convencer al paciente de lo valioso de ese enfoque y recomendación, para no pedir un estudio que resulta inútil (y ademas podría llegar tener consecuencias adversas).
Interesante los aportes de Florencia.
ResponderEliminarComo bien decís, creemos en un modelo de toma de decisiones compartidas.
Es verdad que muchas veces (y me incluyo), nos escudamos en la falta de tiempo para explicar, informar, debatir con pacientes sobre determinados aspectos de su cuidado, pero sin duda, ese es nuestro rol fundamental y estoy convencida de que ser buen médico, implica justamente esto, y no sólamente interpretar cuestiones clínicas y tomar conductas pertinentes.