Buenas!! les paso a contar mi segundo caso, que vi esta semana en el consultorio de la Dra. Drimer.
S: Paciente de 86 años de edad, que acude a la consulta para un control de salud y, plantea que tiene un "problema" del que quisiera dialogar. Refiere que desde hace unos meses, su esposa (56 años de casados), la cua padece Alzheimer, tuvo que ser institucionalizada ya que no le era posible cuidarla más en su casa. Desde ese momento refiere que por la noche no le cuesta conciliar el sueño pero que, alrededor de las 3 de la mañana se despierta con una sensación de angustia acompañada de palpitaciones, que son precedidas de pesadillas. Cuenta que ésto le viene sucediendo todas las noches pero que, por la mañana se levanta normalmente, y éstos eventos no lo afectan en su vida diaria. Luego de las pesadillas puede retomar el sueño, pero algunas veces esto le resulta imposible y se dedica a hacer cosas en su hogar. Una vez que se levanta con ganas de hacer cosas, ganas de salir a caminar, ver a sus nietos e hijos. Refiere haber planteado este problema a su cardiologo, el cual le resto importancia.
O: Paciente en buen estado general, TA 120/80 (HTA medicado), 2R4F sin ruidos agregados.
E: Insomnio de mantenimiento (?)
P: Se recomienda al paciente realizar actividades durante el dia que le permitan "despejarse", se le sugiere un turno para acupuntura con el Dr Janson, y visita en unas semanas para ver si ha notado mejorias.
En lo que respecta a esta consulta me surgieron bastantes dudas. hablando con la médica, no sabia con que "nombre" rotular la problemática de éste paciente. Si bien el paciente tiene despertares nocturnos todos los días, éstos se relacionan con pesadillas recurrentes y ésto no es muy tipico del insomnio de mantenimiento. El relato me sono familiar a lo que son los terrores nocturnos en los niños por eso me planteo: ¿En los adultos, existe alguna patologia similar al "terror nocturno" de la infancia? ¿Qué es el insomnio de mantenimiento? ¿Puede que las pesadillas esten relacionadas con este evento "traumático" que es la institucionalización de su mujer?
Y tambien es importante plantearnos qué es lo que debemos hacer con éste paciente, que tratamientos podríamos ofrecerle?
Hola Jose, muy interesante este caso!.
ResponderEliminarLo primero que quise buscar fueron las crisis de pánico, por la forma en que se despierta el paciente me recordó a ellas (obvio que en este caso esta el catalizador de las pesadillas) pero para recordar, se presenta como un miedo o malestar intensos, de comienzo súbito, que dura pocos minutos. El DSM-IV plantea un mínimo de 4 de los siguientes síntomas para el Dx (Palpitaciones- Sudoración. Temblores- Sensación de ahogo- Opresión torácico- Nauseas o molestias abdominales- Inestabilidad, mareos- Desrealización o despersonalización- Miedo a volverse loco o a morir- Parestesis- Escalofríos o sofocos). Tal vez el cambio, de vivir solo e institucionalizar a su mujer pudieron activar este trastorno de ansiedad.
En cuanto a los terrores nocturnos lo que nos diferenciaba de las pesadillas es que en el primer caso uno no tiene registro de lo sucedido (por lo general el niño se despierta desorientado, gritando, muy asustado pero después no recuerda tal episodio ni lo quee staba soñando) como este paciente tiene consciencia de que se despierta asustado por las pesadillas, no encuadraría con los terrores.
Insomnio de mantenimiento: Problemas para mantener el sueño, produciéndose despertares nocturnos de más de 30 minutos de duración, o despertando definitivamente de manera precoz consiguiendo un tiempo total de sueño escaso.
Entre las opciones de tratamiento están los cambios de hábito que pueden mejorar la calidad de sueño:
Tabla 1. Medidas de la higiene del sueño
- Evite las siestas durante el día, sobre todo tras una noche con sueño escaso
- Evitar la ingesta excesiva de líquidos o comidas pesadas por la noche. Igualmente, evitar tomar cafeína, nicotina y alcohol antes de acostarse
- Mantener un horario regular de sueño levantándose y acostándose a la misma hora
- Programar una reducción progresiva de la actividad antes de acostarse
- Establecer una rutina antes de acostarse, realizándola cada día y en el mismo orden (tomar algo caliente, leer un rato, lavarse los dientes, etc)
- Mantener un entorno del sueño silencioso, oscuro, seguro y confortable
- Irse a la cama solo cuando se sienta sueño
- Si no se concilia el sueño en 30-45 min aproximadamente, salir de la cama y de la habitación y realizar una actividad relajante y monótona hasta sentir sueño de nuevo y solo entonces volver a la cama. Repitiendo las veces que sea necesario
- Utilice la cama solo para dormir y para la actividad sexual. No realice otras actividades como leer, ver la televisión, oír la radio, etc.
Terapias Cognitivo-Conductuales (voy a tratar de adjuntar una tabla con esta opción terapéutica). Las terapias alternativas podrían ser efectivas
Y obviamente el tratamiento farmacológico (que creo no sería necesario todavía ya que no afecta su calidad de vida)
No me dejó pegar la tabla, pero dentro de los cognitivos conductuales tenemos:
EliminarControl de estímulos: Terapia dirigida a reasociar la cama y el dormitorio con el sueño, reestableciendo un adecuado ciclo de sueño-vigilia ya que el permanecer despierto en la cama propicia relacionar la creación de asociaciones negativas entre los rituales previos al sueño y el ambiente del dormitorio .El tratamiento se basa en seguir una serie de instrucciones como evitar actividades estimulantes antes de acostarse, solo ir a la cama para dormir, salir de la cama si no se es capaz de dormir, ir a otra habitación y relajarse y evitar comer, tomar cafeína y fumar; volver a la cama solo cuando se tenga sueño, etc. Adecuada para insomnes que pasan mucho tiempo dando vueltas en la cama sin poder dormir
Restricción del sueño: Técnica que modifica el tiempo total de sueño en función de la eficiencia del sueño (tiempo dormido/tiempo en cama). Se disminuirá o aumentará en función de la mejora o empeoramiento de la calidad y duración del sueño (se disminuye 15 min si eficiencia < 80% o se aumenta 15 min cada vez que la eficiencia sea de 85-90%). Los ajustes se realizarán semanalmente. Nunca debe reducirse el tiempo en cama a menos de 5 h porque induciría somnolencia diurna .Esta técnica es adecuada para el insomne que se despierta repetidas veces durante la noche, por ejemplo los ancianos.
Técnicas de relajación: Pretenden reducir la excitación psico/fisiológica para favorecer el sueño. Su objetivo es que el paciente consiga niveles profundos de relajación muscular de forma rápida y sencilla en el momento de irse a dormir para facilitar el sueño. Requiere un entrenamiento más o menos largo y su recomendación debe ser individualizada .Algunas de estas técnicas son: relajación muscular progresiva, bioretroalimentación con imágenes que reducen el nivel de excitación, meditación, ejercicio ligero, respiraciones profundas
Leyendo este caso, me surgieron varios diagnosticos diferenciales/causas:
ResponderEliminar_ Depresión.
_ Duelo de separación
_ Ansiedad
Lo primero que considero que hay que descartar es la depresión, debido a que en su vida diaria el estaba acompañado de su mujer y de un dia para otro decide institucionalizarla ya que no daba a basto para cuidarla. Dicha situación es dramática para este paciente porque pasa de vivir acompañado a estar sólo y es un cambio abrupto en su vida.
Esta angustia generada en el paciente, puede ser la causa de sus pesadillas y su insomnio ya que están frecuentemente asociadas a trastorno traumáticos, ya sea de la vida social, familiar o laboral. Por lo tanto el insomnio puede ser simplemente uno de los tantos síntomas de un trastorno mayor, por lo que se debería hacer un interrogatorio mas exhaustivo y seguir mas de cerca al paciente brindándole apoyo emocional.
Creo que Emilia y Ramira están ayudando a ponerle nombre a esto.
ResponderEliminarEn principio, la angustia podría ser el síntoma que inicia todo esto. Si bien el DSM propone "criterios", muchas veces, no es posible encasillar a un paciente en un diagnostico. Incluso, a veces no hace falta, porque el tratamiento sería el mismo.
Qué le preguntarían para saber si es depresión, duelo o ansiedad?
Para saber si está sufriendo una depresión preguntaría principalmente por alguno de los 2 criterios diagnósticos que deben estar siempre presentes:
ResponderEliminar1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día
Es decir, preguntaría al paciente si se siente deprimido o sin esperanzas, o si siente poco interés o placer para hacer actividades.
Igual, me parece importante destacar que dentro de los criterios diagnósticos de depresión según el DMS IV se menciona: los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido).
Lo que dice el DSM-IV sobre duelo es lo siguiente: el objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como "normal", aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo "normal" varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo "normal" puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquellos se incluyen:
1. la culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida.
2. pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.
3. preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.
4. inhibición psicomotora acusada.
5. deterioro funcional acusado y prolongado.
6. experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.
Con lo anterior, me parece que el paciente está pasando por una etapa de duelo. Aunque su esposa no ha muerto, su institucionalización representa claramente una pérdida. Me parece característico resaltar que las personas en duelo pueden experimentar síntomas similares a los de un episodio depresivo mayor, lo que podría hacer confundir ambos diagnósticos.
Relacionado al duelo me importaría saber sobre que tratan las pesadillas del paciente (no se mencionó pero yo pienso que está relacionado con su esposa, su enfermedad y su institucionalización) y hace cuánto que sucedió la institucionalización de su esposa (si bien el DSM dice que la duración de un duelo “normal” varía según el grupo cultural, después menciona que pasado los 2 meses y continuados los síntomas sí se podría hacer el diagnostico de depresión)
Estuve leyendo y vi que el duelo no complicado pueda abarcar un amplio rango de manifestaciones: fisiológicas, conductuales, afectivas y cognitivas. Las manifestaciones que nombran son muchísimas (abajo les dejo el link por si quieren leer esa parte). Entre las manifestaciones conductuales están los trastornos del sueño o soñar con el fallecido. Entre las afectivas está la angustia y la ansiedad.
ResponderEliminarCon respecto a los sueños, dice que suelen resolver solos, aunque a veces necesitan intervención médica. Con respecto a soñar con el fallecido, dice que es normal y pueden ser tanto sueños normales como angustiosos y pesadillas. Sobre la ansiedad, dice que puede oscilar desde una ligera sensación de inseguridad hasta fuertes ataques de pánico, y cuanto más intensa y persistente sea la ansiedad más sugiere una reacción de duelo patológica
En otro artículo sobre crisis vitales y dice que en la etapa inicial de una crisis: cada individuo reacciona según sus pautas características de reactividad al estrés, entre las que predominan la ansiedad, la irritabilidad y las manifestaciones psicosomáticas.
Con toda esta información, me parece que los síntomas que presenta el paciente: insomnio, pesadillas, ansiedad, etc. pueden ser atribuidas al proceso de duelo por el que está pasando. Es decir, una crisis vital implica un cambio en la vida del individuo al que debe afrontar y adaptarse, el paciente que sufre una perdida pasa normalmente por una etapa de duelo. A mí me parece que los síntomas que tiene el paciente se van a ir resolviendo solos a medida que se vaya resolviendo el duelo.
Me quedan dudas acerca de las posibles intervenciones como médico: si las medidas higiénicas del sueño de las que habló Emilia son útiles para casos de insomnio en contexto de un duelo, de cómo darse cuenta si el paciente necesita ayuda externa para afrontar la situación de pérdida (ej.: psicoterapia) y de cuándo un duelo normal se vuelve en patológico.
http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/sociosyprofs/documentacion/manuales/duelo/duelo08.pdf
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0211-57352001000300004&script=sci_arttext