S: Paciente HTA, TBQ de 65 años de edad, concurre al consultorio para resultados de estudios que el médico había solicitado. En el año 2013 se solicitó PSA en otro centro, el cual dio un valor de 9 y posterior a esto fue biopsiado obteniendo un informe de PROSTATITIS. Este año se vuelve a repetir el PSA solicitado por el doctor Granel y el valor fue de 15.
O: estable, tensión arterial controlada , peso 85 kg. Resto s/p.
E: prostatitis.
P: consejo antitabáquico, refuerza plan alimentario bajo en Na. Explica al paciente el aumento importante del valor de PSA en un corto periodo de tiempo y la posible necesidad de una nueva bx.
Ante este caso me planteo varias preguntas:
1) ¿Cuáles son las indicaciones del pedido de PSA para la detección precoz del adenocarcinoma de próstata y a partir de que edad es correcto realizarlo? (sabiendo que es un tema muy controversial).
2)¿ Tiene indicación de una nueva biopsia nuestro paciente? Pensando en que el PSA subió 6 puntos en solo dos años.
3) ¿Cuáles son lo factores de riesgo para adenocarcinoma de próstata?
para empezar, podemos decir que el PSA no es un marcador tumoral, es decir que su aumento no es específico para decir que un paciente tiene cáncer de próstata. el PSA es una glicoproteína del tejido prostático y,como tal, puede elevarse en una seria de situaciones, como son la HPB, la prostatitis, introducción de sonda vesical, eyaculación, cáncer, retención urinaria, infección urinaria ,litiasis vesical y , un factor muy importante, la edad ( específicamente en este paciente que está en el rango entre los 60 y 65 años, le correspnderia un PSA hasta de 4,5mg/ml).
ResponderEliminarsegún lo visto en nuestra cursada de urología, el control con PSA podría realizarse de forma anual a partir de los 50 años (excepto en paciente con ATC de cáncer que se iniciaria a los 40 años). se hace en conjunto con tacto rectal. La alteracion de cualquiera de los dos factores sería indicativo de bx, salvo que haya un PSA alto y un tacto normal, por lo cual se debe corroborar otra vez el PSA antes de realizar la biopsia.
esto es según la visión del especialista en urologia, teniendo en cuenta que justamente como dijo Ramiro es un tema controversial, que el PSA puede elevarse en muchísimas otras situaciones (poca especificidad para cancer) y que más que método de diagnóstico tumoral sirve más para seguimiento post tto.
para empezar, podemos decir que el PSA no es un marcador tumoral, es decir que su aumento no es específico para decir que un paciente tiene cáncer de próstata. el PSA es una glicoproteína del tejido prostático y,como tal, puede elevarse en una seria de situaciones, como son la HPB, la prostatitis, introducción de sonda vesical, eyaculación, cáncer, retención urinaria, infección urinaria ,litiasis vesical y , un factor muy importante, la edad ( específicamente en este paciente que está en el rango entre los 60 y 65 años, le correspnderia un PSA hasta de 4,5mg/ml).
ResponderEliminarsegún lo visto en nuestra cursada de urología, el control con PSA podría realizarse de forma anual a partir de los 50 años (excepto en paciente con ATC de cáncer que se iniciaria a los 40 años). se hace en conjunto con tacto rectal. La alteracion de cualquiera de los dos factores sería indicativo de bx, salvo que haya un PSA alto y un tacto normal, por lo cual se debe corroborar otra vez el PSA antes de realizar la biopsia.
esto es según la visión del especialista en urologia, teniendo en cuenta que justamente como dijo Ramiro es un tema controversial, que el PSA puede elevarse en muchísimas otras situaciones (poca especificidad para cancer) y que más que método de diagnóstico tumoral sirve más para seguimiento post tto.
El rastreo de cancer de prostata utilizando PSA, demostró disminuir la mortalidad?
ResponderEliminarProstate-specific antigen-based screening: controversy and guidelines
ResponderEliminarAunque el antígeno prostático específico ( PSA) ha mejorado la detección de cáncer de próstata, lo que permitió la detección del cáncer en un estadio menos avanzado, el beneficio en la mortalidad de la detección temprana es poco clara. Esto es en parte debido a una discrepancia entre los dos grandes ensayos controlados aleatorios que compararon la prueba de PSA con la atención habitual . El Estudio Europeo aleatorizado de cribado para el cáncer de próstata ( ERSPC ) encontró un beneficio de supervivencia para la detección, mientras que los Estados Unidos no encontró un beneficio claro en la detección temprana de esta enfermedad en cuanto a su supervivencia.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371717/
Con respecto a la tercera pregunta que hizo Ramiro, los principales factores de riesgo parecen estar relacionados con la edad, la historia familiar y el grupo étnico:
ResponderEliminar- Edad avanzada: raro antes de los 40 años, pero el riesgo aumenta rápidamente después de los 50 años. El 75% de los cánceres son diagnosticados en pacientes con más de 65 años.
- Historia familiar: hay un incremento del riesgo relativo entre 1.5 y 5 veces en función del grado de parentesco o del número de familiares afectos. Esta agregación familiar del cáncer de próstata es observada en el 20% de los casos
- Distribución étnica y geográfica: varones afroamericanos mantienen la mayor incidencia de cáncer de próstata del mundo, mientras que la menor incidencia se da en China y Japón. Estas diferencias parecen deberse a la suma de factores genéticos junto con factores ambientales y estilos de vida.
Otros factores a tener en cuenta:
- Alimentación: la dieta grasa y el consumo excesivo de carne ha sido asociado con un modesto aumento del riesgo cancerígeno en numerosos estudios. Existe evidencia de que el consumo de vegetales pueden estar asociados a una disminución de la incidencia de cáncer. El consumo de pescado también ha demostrado un efecto protector. Estos hábitos dietéticos explicarían, al menos en parte, por qué la población japonesa (consumo vegetal, de pescado y mínimo de carnes rojas) emigrada a Occidente incrementa la incidencia de cáncer de próstata al modificar sus hábitos dietéticos.
- Otros hábitos como el alcohol, diabetes, hiperplasia benigna, vasectomía, actividad profesional o actividad física no pueden establecerse como factores de riesgo.
Esta información es la que nos dieron en las clases de clínica y están en el libro que nos recomendaron como biografía de la cursada:
Castiñeiras Fernandez, J. et al (2007). Capítulo 31: cáncer de próstata. En: Libro del residente de urología
ResponderEliminarEn la página de American Cancer Society también aparece la edad, la raza y la historia familiar como factores de riesgo demostrados, al igual que la asociación con los hábitos alimentarios. Hay además información adicional sobre otros posibles factores de riesgo:
- Cambios genéticos: algunos pueden aumentar el riesgo de tener cáncer de próstata, aunque son sólo responsables de un pequeño porcentaje de los casos. Por ejemplo: las mutaciones hereditarias de los genes BRCA1 o BRCA2 y el síndrome de Lynch.
- Tabaquismo: la mayoría de los estudios no ha encontrado una asociación entre el hábito de fumar y el riesgo de cáncer de próstata.
- Obesidad: la mayoría de los estudios no ha encontrado que ser obeso se asocie a un mayor riesgo general de cáncer de próstata.
- Exposiciones en lugar de trabajo: cierta evidencia indica que los bomberos están expuestos a sustancias (productos tóxicos de la combustión) que podrían aumentar el riesgo.
- Inflamación prostática: algunos estudios han sugerido que la prostatitis puede estar asociada a un riesgo aumentado de cáncer de próstata, aunque otros estudios no han encontrado tal asociación. A menudo, la inflamación se observa en las muestras del tejido de la próstata que también contiene cáncer. La asociación entre los dos no está clara, pero ésta es un área activa de investigación.
http://www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-risk-factors
En resumen: el principal factor de riesgo que tiene nuestro paciente parece ser la edad avanzada, que es un factor de riesgo que no puede modificarse. El tabaco no parece aumentar el riesgo de este cáncer en particular. Con respecto a la prostatitis, podría ser un factor de riesgo o no, aun falta más estudios sobre este tema.
ResponderEliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarMe interesó la pregunta de si el screening con PSA disminuye la mortalidad; Rama encontró que hay evidencia poco clara. En la página de Cochrane hay un estudio publicado en enero del 2013 habla sobre el screening (PSA, TR y bx guiada por eco) y el éxito de tratamiento/calidad de vida a futuro. En esta revisión se tomaron 5 estudios con 341,342 pacientes en total (ojo: Dos de los estudios fueron evaluados para ser de bajo riesgo de sesgo, mientras que los tres restantes tenían debilidades metodológicas más sustantivos). De los 5 metanálisis solo UNO reveló una reducción relativa significativa de mortalidad del 21% (IC 95% 31% al 8%) en un subgrupo de hombres, estos resultados del estudio (ERSPC) fue impulsado por dos países que tienen muy altas tasas de mortalidad por cáncer de próstata. Sin embargo los autores del estudio informaron que necesitarían 1055 hombres (de 55 a 59 años) a someterse a las pruebas para evitar una muerte adicional por cáncer de próstata durante una mediana de seguimiento de 11 años.
ResponderEliminarComo conclusión es muy interesante que no se demuestra reducción significativa en cáncer de próstata y mortalidad global con estos métodos de screening y a su vez se recalca los daños asociados a estos estudios de cribado y a los posteriores que se somenten al paciente (así como el sobretratamiento). Estaremos en un cambio de paradigma en el screening del CA de próstata..
Les dejo el link si les interesa
Eliminarhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004720.pub3/abstract;jsessionid=DE3F14FA531E130CEEE9FA792FF035B5.f04t02
En cuanto a la biopsia de repetición, en caso de que el paciente quiera realizarlo encontré lo siguiente (Guía clínica sobre el cáncer de próstata. European association of urology 2010)
ResponderEliminarBiopsias de repetición
Las indicaciones de las biopsias de repetición son:
• Elevación del PSA o PSA persistente, TR sospechoso.
• Proliferación microacinar atípica (ASAP).
El momento óptimo para repetir la biopsia es incierto. Depende del resultado histológico de la biopsia de ASAP basal y de una sospecha persistente de CaP (PSA alto o elevación importante, TR sospechoso, antecedentes familiares). Cuanto más tarde se practique la biopsia de repetición, mayor es la tasa de detección (28).
La biopsia de repetición debe ser desencadenada por características clínicas, como los hallazgos del TR y la concentración de PSA.
Cuando la sospecha clínica de CaP persiste a pesar de biopsias de próstata negativas, puede utilizarse resonancia magnética (RM) para investigar la posibilidad de un CaP de localización anterior, seguido de ETR y biopsias guiadas por RM de la región sospechosa (31)
Por lo que comentas de tu paciente (gran aumento de PSA con Velocidad de PSA anual que supera los 0,75 ng/ml), tendría indicación de una segunda biopsia
Eliminarhttps://amf-semfyc.com/upload_articles_pdf/Antigeno_prostatico_especifico_elevado.pdf
Por lo que comentas de tu paciente (gran aumento de PSA con Velocidad de PSA anual que supera los 0,75 ng/ml), tendría indicación de una segunda biopsia
Eliminarhttps://amf-semfyc.com/upload_articles_pdf/Antigeno_prostatico_especifico_elevado.pdf