S: Paciente femenina de 44 años
de edad, sin antecedentes de importancia, que refiere dolor cervical de hace un
mes aproximadamente, dice que toma Aines pero no alivia. La paciente es
contadora y asocia el dolor a su postura y a la tensión. Por otra parte, pide
saber los resultados de laboratorio que se hizo por pedido de su ginecóloga.
Cuenta que como tenía mal los datos de la receta, cuando fue a sacarse sangre
tuvo que pasar antes por el servicio de demanda espontanea de ginecología para
que le rehagan la receta. La médica que la atendió le dijo que como no la
conocía le hacía una receta “con todo” por la dudas.
O: los estudios de laboratorio
sin particularidades salvo vitamina D baja. Al examen físico la paciente se
presenta normotensa, con gran contractura de los músculos cervicales, sobre
todo del trapecio, y palpación de una banda tensa
E: cervicalgia
P: Aines y kinesiología. Además
la paciente va a comenzar con natación.
La paciente había antes de irse
mencionó al médico la posibilidad de hacer acupuntura. Me preguntaba sobre si existe
evidencia de la eficacia de la técnica para casos como este y si podría ser una
opción para esta paciente.
El otro tema del que quería
mencionar son los estudios de laboratorio que le pidieron a la paciente, que
incluía hepatograma con GGT, eritrosedimentación, vitamina D, etc. Son estudios
que no tiene evidencia demostrada de que sirvan pedir en pacientes sanos
asintomáticos. Para este caso en particular, no existen recomendaciones avaladas
por la evidencia que digan qué hacer con el resultado de la vitamina D baja de
la paciente. Mi pregunta entonces sería, para una paciente de 44 años sana y
sin antecedentes de relevancia, ¿qué prácticas preventivas están recomendadas?
¿En qué datos de la anamnesis y del examen físico debería enfocarse un médico
de atención primaria? ¿Se debería pedir algún método complementario?
Acá dejo un link de la nota de la
que se habló el otro día en la UDA de Kopitoswski:
http://www.infobae.com/2015/09/28/1757995-polemica-los-chequeos-anuales-generan-mas-danos-que-beneficios
Esto sí que es bien atención primaria =) Me gusta!
ResponderEliminarQué prácticas le recomendarían? Con qué nivel de evidencia?
Hola!
ResponderEliminarbueno para empezar la evidencia para hacer screening de vitamina D está según la TASK FORCE clasficiada como I (insuficiente) o sea que no se recomienda porque no hay trabajos que apoyen esa práctica.
en cuanto al resto de screening que le corresponderia a una paciente de esta edad, segun la task force:
-toma de T.A : recomendacion tipo A
-screening cáncer de mama: recien a partir de los 50 es recomendación tipo A ( sin ATC familiares), entre los 40 y los 50 años la task force lo toma como recomendación -PAP y colpo : reocmendacion tipo A
-screening de DBT tipo II si T.A sostenida mayor a 135/80 o mayor(tratada o no tratada): recomendacion tipo B (beneficio moderado, pero supera riesgo)
-lipidograma para screening de dislipemia: hasta los 45 años si paciente tiene riesgo cardiovasular aumentado (recomendación B); a partir de los 45 con la misma condición es recomendación A.
-screening de enfermedad tiroidea: si asintomática, recoendación I
estas son las que encontré en la página de la task force, hay muchas otras más pero seleccioné aquellas que algunos médicos podrían llegar a pedir en una paciente de 44 años asintomática o con sintomatología poco específica como "chequeo".
me olvidé de dejarles el link x si quieren ver algo! aca va
ResponderEliminarhttp://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index/browse-recommendations
hepatograma, eritro?
ResponderEliminarHepatograma: por el momento no existe recomendación alguna para solicitar el hepatograma de manera rutinaria en el contexto de un control periódico de salud.
ResponderEliminarVSG: se trata de un estudio poco costoso, fácil de interpretar por el bioquímico, potencialmente sensible pero muy inespecífico, ya que puede aumentar en presencia de condiciones clínicas potencialmente confundidoras como la anemia, o bien respecto de la edad, el sexo, el uso de tabaco u otras drogas. No existe evidencia alguna que avale su pedido en pacientes asintomáticos, por lo que no debería ser incluida en pruebas de tamizaje poblacional
http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=2597#sthash.dRXq1v5g.dpuf
Como dijo Ana, según USPSTF (US Preventive Services Task Force):
ResponderEliminar- Screening de vitamina D: no hay recomendaciones para la población asintomática adulta (recomendación grado I)
-Screening de PA: se recomienda a todos los adultos de 18 años de edad o mayores (recomendación grado A)
- Screening de cáncer de cuello uterino: se recomienda para mujeres de 21 a 65 años la realización de un PAP cada 3 años, o cada 5 años la realización de un PAP junto con testeo de HPV si quieren espaciar los estudios de screening (recomendación grado A).
-Screening de cáncer de mama: se recomienda el uso de mamografías cada 2 años en mujeres de 50 a 74 años (recomendación de grado B). Para mujeres de 40 a 49 años la decisión de comenzar con mamografías debe ser individualizada (recomendación de grado C).
-Screening para DBT 2 en adultos asintomáticos: recomendación grado B para adultos con elevación sostenida de la PA (mayor a 130/80) y grado I sin elevación de la PA. Agregan que el tema está en revisión para ser actualizado.
-Screening de anormalidades del colesterol: para hombres a partir de los 35 años de edad y mujeres a partir de los 45 años de edad (grado A). Para hombres menores a 35 años o mujeres menores a 45 años solo se recomienda si tienen un riesgo aumentado de enfermedad coronaria (recomendación grado B)
-Screening de cáncer colorrectal: se recomienda para pacientes de 50 hasta 75 años (Recomendación grado A)
-Screening de obesidad: se recomienda a todos los adultos (recomendación grado B)
-Screening de depresión: se recomienda para todos los adultos siempre que el personal pueda ofrecer un diagnóstico preciso, tratamiento eficaz y seguimiento (recomendación grado B)
Según esto a la paciente se le debe hacer screening de PA y cáncer de cuello uterino. Recién a los 45 podría hacerse el screening de anormalidades del colesterol y a los 50 años para cáncer de mama y CCR. También debería tener screening para obesidad (es decir que en examen físico hay que controlar el peso y talla) y depresión.
Encontré también que la USPSTF da recomendaciones acerca del nivel de evidencia de los consejos médicos:
ResponderEliminar-Sobre el tabaquismo: recomienda que los médicos interroguen a todos los adultos sobre el consumo de tabaco, y les aconsejen no fumar o dejar de consumir (recomendación grado A)
-Sobre el uso del alcohol: en adultos 18 años o más se recomienda el screening para detectar el abuso del alcohol, y proporcionar una breve intervención conductual a aquellos personas con consumo riesgos o peligroso (recomendación grado B). Para menores de 18 años es grado I
-Sobre la dieta sana y actividad física para la prevención de riesgo CV: recomendación grado B para adultos con riesgo CV. Para adultos de la población general sin diagnostico conocido de HTA, DBT, hiperlipidemia o enfermedad CV es una recomendación grado C. Dicen que aunque la correlación entre la dieta saludable y la actividad física con la incidencia de enfermedades cardiovasculares es fuerte, la evidencia existente indica que el beneficio para la salud de iniciar asesoramiento conductual en el ámbito de la atención primaria respecto a estos temas es pequeño. Los médicos pueden elegir selectivamente aconsejar a los pacientes en lugar de incorporar el asesoramiento en el cuidado de todos los adultos en la población general. Daños potenciales: oportunidad perdida para proporcionar otros servicios que tienen un mayor efecto en la salud.
-Sobre las enfermedades de transmisión sexual: se recomienda asesoramiento conductual intensivo para todos los adolescentes sexualmente activos y para los adultos que están en mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (recomendación de grado B)
-Sobre la prevención del cáncer de piel: recomienda aconsejar a niños, adolescentes y adultos jóvenes (hasta 24 años) con piel clara sobre minimizar la exposición a los rayos ultravioletas con el objetivo de reducir el riesgo de cáncer de piel (recomendación grado B). Para mayores a 24 años la recomendación es grado I.
Es decir, en una paciente de esta edad siempre se debería indagar en la anamnesis acerca del uso de tabaco y alcohol, y desaconsejar su uso (grado A y B respectivamente). Si la paciente no tiene factores de riesgo CV no se recomienda nada sobre la dieta o el estilo de vida (grado C).
Bien Florencia, creo que tus dudas quedaron "resueltas"
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