Hola a todos!
Les planteo una caso con el enfoque de SOEP (subjetivo-objetivo- enfoque-plan)
S: Paciente femenina de 53 años no DBT,no HTA Ni TBQ llega a la primera consulta con resultados de laboratorio, los cuales fueron solicitados por su medica de cabecera anterior.
Refiere que sus niveles de colesterol se fueron modificando desde diciembre del 2014(colesterol total:282, LDL:199) momento en el cual su medica le aplica una terapia higiénico- dietetica (hipocolesterolemica). Ella la realiza por 4 meses y en Abril sus resultados fueron(colesterol total:237 LDL:161) continua con las medidas higiénico-dieteticas y trae a la consulta resultados de 9/2015 con valores de colesterol total: 266, LDL: 172
O: Al examen físico no se observan particularidades, TA 125/80, Peso 57kg Talla:1.60cm IMC: 22.26
E: Dislipemia
P: Considero que el plan con esta paciente, que ya realizó medidas higienico dieteticas sería comenzar con la toma de estatinas.
La pregunta que me surgen de este caso es:
Cuanto tiempo se debe esperar para considerar que el escalón terapéutico implementado basado en el cambio nutricional, no es efectivo para la paciente y cuando se debe agregar estatinas al tratamiento?
Hola! es una pregunta que chusmeando las varias guias que hablan del tto de hipercolesterolemia no la responden claramente. Por lo que vi en la práctica clinica, dado que se ve muy frecuentemente a este tipo de pacientes, es que se suele tomar un rango de aproximadamente 6 meses, a veces un poco más, siempre y cuando el paciente esté realmente cumpliendo con las indicacones higiénico dietéticas de forma correcta.
ResponderEliminarEn cuanto al otro lado de la moneda, 3 principales guias hablan sobre la decisión de medicar estatinas en prevencion primaria
-la OMS establece que primero hay que calcular el riesgo cardiovascular global. si este se encuentra entre 20 y 30% y el paciente es mayor de 40 años y tiene col total mayor a 190mg/dl y ldl mayor 114mg/dl, se comienza a medicar Si el riesgo CV es mayor a 30% se medica en todos los casos.
-La gúia británica NICE establece medicar a todo paciente con riesgo cardiovascular mayor a 20%
-la ATPIII habla medicar a:
.pacientes con RCV mayor a 20% y LDL mayor a 100mg/dl
.pacientes RCV entre 10-20% con LDL mayor a 130
.pacientes con RCV menor a 10% pero con 2 o mas factores de riesgo y LDL mayor a 160
.pacientes con RCV menor a 10% y ninguno o un factor de riesgo y LDL mayor a 190mg/dl.
Concluyo que si ni las gúias se ponen de acuerdo en cuando medicar al paciente en los casos grises o de riesgo moderado, menos establecerán firmemente especifico el tiempo para esperar a subir un escalon de medidas higienico dieteticas a estatinas. Lo que charlé con la médica que roté es que como cada guía dice algo distinto, aunque mucha info se solapa, es que el médico con experiencia puede tomar la guía con la que más está de acuerdo, y además que las guias son guias justamente, ya que la practica clinica es mucho mas flexible y artesanal, no algo rigido.
Otro dato que vi hacer en consultorio es pedir algun estudio complementario en busca de órgano blanco( por ejemplo, ecocardiograma, microalbuminuria, o más avanzado un eco carotideo) cuando se está en la duda de si comenzar o no con el tto con estatinas. Si se encuentra DOB, se medica.
seguimos con el colesterol, van a terminar manejando bien la hipercolesterolemia =)
ResponderEliminarComo dice Ana, no siempre las guías dan plazo para mantener cambios en estilo de vida como único tratamiento (aunque si buscan con más detalle, alguna lo sugiere).
Les propongo entonces, si no encuentran ninguna guía que los ayude, en que pensemos: cuánto tiempo uno espera que esta paciente tenga un evento? con qué probabilidad? hay alguna herramienta que les ayude a definir si hay que darle estatinas?
Coincidiendo en lo que publicó Ana, considero que en esta paciente no solo se debe mirar el valor de colesterol sino evaluar su riesgo cardiovascular global y la respuesta al tratamiento higienico dietetico que realizó durante NUEVE MESES, y no logró una mejoría significativa.
ResponderEliminarNi hablar que hay que interrogar acerca de antecedentes familiares de cardiopatía isquémica y de ahi en más tomar una conducta. Además se trata de una paciente de 53 años, pudiendo o no ser menopáusica y que cumplió correctamente con un plan dietario en primera instancia y no logro mejorías.
Por lo tanto considero que no podemos dejar a la paciente que siga con esos valores de colesterol y sabiendo que es poco probable que mejore su perfil lipídico sólo con dieta y ejercicio, considero apropiado agregarle tto farmacológico con estatinas.
Les propongo que usen esta herramienta de decisiones compartidas..
ResponderEliminarSi ustedes fueran esta paciente.. tomarían estatinas? Si, no? Por qué?
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarAl calcular el riesgo cardiovascular de esta paciente, tomando los datos del último perfil lipídico, me da bajo, y no intermedio como mencionó antes Ana.
ResponderEliminarAcá hay una página que además de calcular el riesgo CV te permite agregar como opción una intervención con estatinas, y te dice cuántos eventos se pueden evitarse con el uso de las estatinas a dosis estándares y altas:
-Según ACC/AHA ASCVD: a 10 años el riesgo de esta paciente se aproxima al 1% (“Over 10 years 1 people will have a heart attack and 99 people will have no heart attack”)
Si se agregan a estatinas a la ecuación, ya sea a dosis estándares o altas, los resultados no cambian.
-Según el Framingham: a 10 años el riesgo de esta paciente es del 4% (“Over 10 years 4 people will have a heart attack and 96 people will have no heart attack”)
-Usando estatinas a dosis estándares sobre 100 personas te dicen que: 3 personas tendrán igual un evento CV y 1 se salvará de tenerlo gracias a la medicina.
-Si se usan estatinas en altas dosis te dicen que: 2 personas tendrán igual el evento CV y 2 se salvarán de tenerlo gracias a la medicación.
http://statindecisionaid.mayoclinic.org/index.php/statin/index#
Por lo tanto, si como decía Ramiro antes, es importante considerar el riesgo CV global de la paciente y no solo los valores de colesterol, esta paciente tiene un riesgo CV bajo ya que salvo el colesterol elevado no posee otras características que le aumenten de manera muy importante el riesgo. Entonces no me parece muy clara la decisión de tratar de por vida a la paciente, con una medicación que puede tener efectos adversos, por un riesgo tan bajo. Igual se podría discutir con la paciente el tema, ya que capaz para ella esa reducción del riesgo del 4 al 3% (según la escala de Framingham) usando dosis estándares de estatinas le parece que vale la pena.
ResponderEliminarAhora, si a pesar del riesgo CV bajo (porque la combinación de los FR es baja), alguien quiere tomar los datos elevados de colesterol (un único FR pero muy grave) para indicar las estatinas: Ana puso antes como según la ATPIII se recomienda el uso de estatinas a personas con riesgo CV bajo si:
-Tienen 2 FR y LDL es mayor a 160
-Si tiene hasta 1FR y LDL es mayor 190.
Con los datos que se tienen hasta ahora la paciente parece tener un solo FR de importancia que es el colesterol elevado, y según eso entonces habrá que tratar al paciente solo si su LDL es mayor a 190. Entonces, se podría decir que los cambios del estilo de vida beneficiaron a la paciente ya que le permitieron pasar de un LDL de 199 a un LDL de 133 y 166 en dos mediciones posteriores, ambas por debajo del valor por el cual tendría indicación de estatinas.
Intereante todo el razonamiento que haces Florencia.
ResponderEliminarPero me gustaría saber tu conclusión. Vos le darías estatinas?
Qué harían los demaS?