S: Paciente de 78 años de edad, con antecedentes de DLP, HTA y angina crónica estable. Se presenta a la consulta refieriendo querer un certificado médico para iniciar alguna actividad física. Refiere querer comenzar natación dado que nunca ha aprendido a nadar. En referencia a sus síntomas coronarios, indica que no ha vuelto a presentar angor y que toma NTG en forma diaria.
Refiere haber consultado a su cardiólogo, el cual evoluciona en la historia clínica que el paciente se encuentra estable, y que debe continuar con su medicación habitual (IECA, AAS, NTG, Rosuvastatina, Atenolol)
La consulta anterior referió una alteración en su ritmo evacuatorio (constipación) de reciente comienzo, sin haber modificado hábitos alimentarios. Se sugirió comenzar con suplemento de fibras y, además, realizar una VCC, con la cual no estuvo muy de acuerdo (última VCC normal de hace 5 años). Se realizó interconsulta con gastro. En ésta consulta, refiere una leve mejoría desde que comenzó a tomar la fibra. Refiere estar decidido a realizar la VCC ya que la gastroenteróloga determinó que era muy importante.
O: Paciente en buen estado general, leve sobrepeso. TA 130/80.
E: Control de salud
P: - continuar con medicación actual, controles de TA, autorización para natación (ejercicio inicialmente leve e ir progresando según tolerancia física)
- Continuar con fibra, Prequirúrgico para próxima realización de VCC
En cuanto a las preguntas que me surgieron:
- Está bien la medicación indicada para éste paciente? Cuáles deben ser los medicamentos obligatorios para un paciente DLP con ACE?
- Los pacientes con ACE pueden realizar ejercicio físico? Qué tipo de ejercicio está recomendado?
- En que pensamos cuando un paciente adulto refiere una constipación de reciente comienzo? Cómo deberíamos estudiarlo? Ésta bien que le hayan pedido una VCC, haciendo 5 años de una VCC normal?
En referencia a este caso, considero que el paciente está correctamente medicado con todas las drogas.
ResponderEliminarEn cuanto al tratamiento de la ACE debemos:
- Explicarle al paciente el problema.
- Identificar y atender los desencadenantes (valvulopatía aórtica, miocardiopatia hipertrofica, obesidad, hipertesión, anemia, hipoxia).
- Realizar adaptaciones de la actividad física.
- Corregir los factores de riesgo.
- Administrar antianginosos.
- Tener en cuenta la posibilidad de revascularización.
La antiagregacion con AAS la debe recibir de por vida.
Este paciente, en caso de no tener HTA, no serian indispensables los IECA para su ACE debido a que no presenta ni ICC, ni un IAM previo. Pero en nuestro caso el paciente si debería recibir ésta ultima droga para su HTA.
Los betabloqueantes, disminuyen la mortalidad y son la 1° elección terapéutica. Tienen un efecto antiisquémico por bajar la FC, la TA y la contractilidad.
Los nitratos, son venodilatadores que en este caso mejorarían la tolerancia al ejercicio en los pacientes con ACE.
La actividad indicada en este paciente opino que debería ser el ejercicio aeróbico. La intensidad del mismo iría variando según la tolerancia al mismo.
Considero que antes de indicarle la actividad física puede ser correcto realizar una ergometría para conocer la clase funcional de nuestro paciente, conocer su FC que debería manejar en el ejercicio y observar signos de isquemia en el estudio.
Bien Ramiro sobre los farmacos.
ResponderEliminarFaltaría definir lo de la estatinas.
Es verdad que la ergometria sirve para estadificar (y para pronóstico en la ACE). Entiendo que esta paciente seguro debe tener una.
Con respecto a la constipación de reciente comienzo, un cambio reciente en el hábito intestinal, en un sujeto que ordinariamente presentaba un ritmo deposicional regular, debe hacer sospechar la existencia de una dolencia orgánica, según la bibliografía.
ResponderEliminarSe deben tener en cuenta ciertos síntomas de alarma, los cuales pueden sugerir también una enfermedad orgánica obligan a realizar pruebas complementarias para certificar la sospecha clínica. Entre ellos tiene gran valor la pérdida de peso inexplicable y la presencia de sangre o pus en las heces. El moco no se considera un producto patológico, aunque a menudo está presente en las heces de pacientes con grandes pólipos vellosos del colon. El dolor abdominal intenso en forma de crisis intermitentes debe de sugerir la posibilidad de una porfiria aguda intermitente o una intoxicación por plomo. El dolor abdominal postprandial cólico e intenso que se acompaña de distensión abdominal sugiere obstrucción. Debe tenerse en cuenta que cualquier antecedente familiar de cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria o enfermedad celiaca aumenta la probabilidad de una patología orgánica en estos pacientes (algunos enfermos con celiaquía padecen estreñimiento). Finalmente, el clínico debe de estar atento a cualquier síntoma sospechoso de hipotiroidismo, incluyendo la sensación de frío, el aumento de peso y la alopecia.
Además de un interrogatorio detallado y el examen físico, es recomendable realizar ciertos estudios iniciales, tales como Rx simple de abdomen e inclusive colonoscopia, donde esta última presenta una mayor sensibilidad para la detec- ción de pólipos y neoplasias colorrectales, así como para la evaluación de condiciones infla- matorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo, cursan con estreñimiento y que pueden pasar desapercibidas en un estudio radiológico. A su vez, permite la toma de biopsias para el estudio anatomopatológico de estas enfermedades.
en cuanto a las estatinas que es lo que falto, quiero comentar que un paciente con ACE claramente tiene un daño de organo blanco, debiod a que la fisiopatologia de la angina radica en una disminucion del calibre de alguna/s coronaria/s lo que genera una disminucion de la perfusion del miocardio durante el ejercicio (placa estable, por eso no ocurre en reposo el dolor). Este paciente tiene dislipemia, por lo que un paciente con dislipemia con daño de organo blanco implica que deberia tratarse ese factor de riesgo cardiovascular, o sea que la rosuvastatina estaria bien indicada.
ResponderEliminary si tuviera ACE, y no fuera dislipemica?
ResponderEliminarsegún las guias de manejo de ACE de la federaci}on argentina de cardiologia,
ResponderEliminarLas estatinas son efectivas para reducir el colesterol; pero otros mecanismos distintos de la inhibición de la síntesis del colesterol, como sus efectos antiinflamatorios y antitrombóticos, pueden contribuir a la reducción del riesgo cardiovascular. Se han observado beneficios del tratamiento a largo plazo con estatinas en pacientes con distintas concentraciones séricas de colesterol, incluso en pacientes con cifras normales. Por lo tanto, la indicación del tratamiento con estatinas puede estar guiada tanto por el riesgo cardiovascular del paciente como por la concentración de colesterol (de normal a moderadamente elevada)
Las recomendaciones actuales en prevención secundaria indican como deseable una cifra de colesterol total < 180 mg/dL, y para el colesterol LDL < 70 mg/dL en pacientes con enfermedad coronaria establecida
Recomendación Clase I. Todos los pacientes que presenten angina crónica estable deben recibir estatinas. Nivel de Evidencia A.
Lo refuerrzan las nuevas guias de la AHA (2013), que dicen que se debe tratar con estatinass a los siguientes pacientes :
- Individuos con clínica de EAC (enf arterioclesrotica coronaria), definida como: SCA, antecedentes de IAM, ANGINA ESTABLE !! o inestable, ACV, AIT, revascularización o enfermedad arterial periférica.
- Elevación primaria de LDL >190 mg/dL.
- Pacientes diabéticos de entre 40 y 75 años con LDL de 70-189 mg/dL y sin clínica de EAC.
- Individuos sin evidencia clínica de EAC o diabetes con LDL de 70-189 mg/dL y un riesgo estimado a 10 años mayor al 7,5%.
Los ejes de las nuevas recomendaciones se focalizaron principalmente en la reducción del riesgo de EAC, a partir del beneficio que aporta el tratamiento a moderadas y altas dosis con estatinas en prevención primaria y secundaria. En base a esto se definieron cuatro grupos conceptuales que obtendrían mayor beneficio con el tratamiento farmacológico y en quienes la reducción del riesgo de EAC sobrepasa el riesgo de efectos adversos (con exclusión de aquellos pacientes que presentan insuficiencia cardíaca CF III/IV y que se encuentran en tratamiento de hemodiálisis).
o sea.. que aunque la LDL sea normal, debería recibir estatinas...
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