S=paciente femenina de 54 años que consulta luego de haber pasado por una gran cantidad de medicos previos. Cuenta que desde el mes de julio su vida se.modificó a partir del inicio de sensacion de pirosis y reflujo, perdida de peso debido a que empezo a obviar alimentos que le causaban malestar al ingerirlos. Dice que le modifico su vida de forma rutinaria dado que se sentia decaida, se veia muy adelgazada y hasta dejo de trabajar ( es veterinaria). la paciente cuenta que consulto a un gastroenterologo de otro hospital( xq en este habia mucha demora) quien la estudio por VEDA( porque ya se habia automedicado omeprazol por 2 semanas y sus sintomas no habian cedido) y ante el hallazgo de helicobacter pylori se la trato( claro500mg amoxi 1g mas omeprazol 20mg ). ahora dice en la consulta que hace 3 semanas termino el tto y que esta mejor. refiere que hace 1 año se le retiraron las menstruaciones, por que se hace el dx de menopausia.
Por otro lado, trae una pila de estudios extras que se fue haciendo en el lapso desde julio hasta ahora por cuenta propia: analisis de laboratorio( donde se hallo un hipotiroidismo subclinico con TSH 6,3 que fue erroneamente medicado por una endocrinologa), un chequeo completo de Favaloro y la VEDA. LA medica la interroga sobre como es su vida diaria, y la paciente responde que siempre fue muy activa , hacia ejercicio( bicileta) , trabajaba como veterinaria operando y que tiene marido y dos hijos( 20 y 25 años). SIn embargo señala que su vida " derrapó" desde la gastritis.
la medica intento ahondar sutilmente si le habia pasado algo en particular en su vida que la haya estresado,a lo cual la paciente despues de un discurso desorganizado con idas y venidas cuenta que vivio el robo del auto de su marido y nuy cerca de ese momento le robaron a su hijo menor el celular bajo punta de pistola. POr eso se charlo en la consulta que la señora podia haber convivido varios años con el h pylori pero ahora su estres gatillo la gastritis.
ella asiente, y agrega que la endocrinologa la medico ademas con 0.25 mg de clonazepam, y que la ayudo mucho.
0= t.a 110/70, fc 78, ex fisico s/p.
e= gastritis por helycobacter pylori tratada // hipotiroidismo subclinico (hallazgo)// trastorno de ansiedad -
P= esperar a que se cumplan 6 semanas de finalizacion de su tto para helycobacter para hacer test de urea espirada y comrpobar su erradicacion. Reiniciar tto con esomeprazol ( lo habia dejado despues de terminar tto ATB).
esperar a la proxima consulta para ver si se mantiene o se quita el clonazepam.
re chequear el tto del hipotiroidismo subclinico. Se solicitan anticuerpos antitiroideos para comprobar si se requiere medicar o no( por ahora no deberia tener la indicacion porque la TSH es menor a 10).
profundizar causas de su estado de ansiedad, los miedos( en relacion a los eventos posiblemente traumaticos de los robos) y ademas como vive la menopausia y poruqe cambio tan drasticamente su vida ( como ella afirma en reiteradas veces en la consulta)
PREGUNTAS:
-que hacen ante pacientes policonsultores? priorizamos algunas cosas y otras las dejamos en seghundo plano? cuantos cambios /problemas a la vez se pueden tratar?
-como hacemos dx del hipotiroidismo sublcinico? deberian haberle pedido la TSH en ese chequeo que le hicieron? ante el hallazgo, cuales son los siguientes pasos?
-que creen sobre la gastritis de la señora? el stress funciona como un gatilo de la sintomatolog{ia?
La semana anterior yo también vi una paciente policonsultadora, que a lo largo de la consulta se quejó o manifestó preocupación por múltiples y variados síntomas: contractura cervical, problemas para dormir, cefalea y estrés en su trabajo, estaba preocupada por tener presión arterial aumentada y quería estudios, tenía problemas con uno de sus hijos, etc. El médico se enfocó particularmente en el estado ansioso de la paciente, pensando que el estrés podría ser la causa de otros de los síntomas como las contracturas, las cefaleas o el insomnio.
ResponderEliminarObviamente que no se van a poder solucionar ni abordar todos los problemas en una única consulta. Supongo que el médico de familia tienen que tratar de priorizar: ver si hay algún tema que sea de urgencia (ese obviamente va a tratar primero) o cuáles son los asuntos de mayor volumen y que parecen afectar más a la paciente.
Me parece que los problemas de su vida (con su familia, su menopausia, el robo, etc.) pueden haber sido causa de estrés y ansiedad, y desencadenar síntomas en la paciente y empujarla a consultar al sistema de salud. Por lo tanto, a pesar de que no se puedan abordar todos los temas en una consulta, me parece bien que le médico de familia no solo se haya centrado en los problemas médicos de la paciente (como la gastritis y el hipotiroidismo subclínico), sino que también se haya enfocado en el estado de ansiedad de la paciente, sus miedos y tratar de encontrar la causa de ese cambio drástico de vida que mencionó varias veces en la consulta.
Con respecto al screening de disfunción tiroidea, la USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente y que el balance de riesgos y beneficios dela detección de la disfunción tiroidea en adultos asintomáticos no se puede determinar (recomendación grado I)
ResponderEliminarLa evidencia de que su screening conduce a beneficios clínicos importantes es inadecuada. Según la USPSTF el cribado y tratamiento de la disfunción tiroidea en adultos asintomáticos no mejora la calidad de vida o proporciona mejoras clínicamente significativas de la PA, el IMC, la densidad mineral ósea o los niveles de lípidos. Posibles daños son: los frecuentes resultados falsos positivos, los efectos psicológicos del diagnóstico y un alto grado de sobrediagnostico y sobretratamiento de las anormalidades bioquímicas de los niveles de TSH (que pueden volver a la normalidad, no progresar o nunca resultar en problemas de salud incluso si progresan, sobre todo en personas con niveles de TSH menores de 10mUI/L)
Florencia tira una punta.. El médico de cabecera es quien prioriza (y podemos después discutir bajo qué criterio) la agenda del paciente.
ResponderEliminarMás allá que el grado de recomendación es I para solicitar TSH en población asintomatica, a esta señora se la solicitaron y vino elevada. Qué hacemos?
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ResponderEliminarEl hipotiroidismo subclínico se define por concentraciones séricas de TSH por encima del límite superior del rango de referencia con valores normales de hormonas tiroideas, habiéndose descartado otras causas de TSH elevada (ej. interacción farmacológica, fase de recuperación de enfermedades no tiroideas, insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, etc).
ResponderEliminarDada la naturaleza de la cuestión (no se si decirle enfermedad) el diagnóstico está basado en parámetros bioquímicos y por tanto debe definirse el límite superior normal de TSH en individuos libres de enfermedad. El punto de corte de TSH es 4.5 mUI/L, aunque valores TSH entre 3 y 4.5 mUI/L deben interpretarse según el contexto del paciente (edad, presencia de autoinmunidad o dislipemia, deseo de embarazo, etc.) y en función del mismo se condicionará el seguimiento y eventual tratamiento. Entonces para el diagnóstico se requieren 2 determinaciones de TSH elevadas (>4.5 mUI/L) separadas por un intervalo de 4 a 12 semanas acompañadas de hormonas tiroideas normales realizadas en una de las 2 determinaciones efectuadas.
A esta señora le vino elevada la TSH (6.3 mUI/L) en su análisis de laboratorio. Con ese parámetro solo no podemos decir mucho, asique le agregaría un dosaje de T4 para ver si realmente estamos frente a un hipotiroidismo subclínico o no. Sabemos que a los pacientes con valores de TSH mayores de 10 mUI/L se los trata rutinariamente, pero con valores entre 4,5 y 10 se debe evaluar al paciente de forma individual: se debería considerar tratamiento de reemplazo hormonal ante infertilidad, embarazo, intención de embarazo, signos y síntomas compatibles con hipotiroidismo, bocio nodular o difuso, hipotiroidismo posquirúrgico o post I131, autoinmunidad extratiroidea y factores de riesgo cardiovascular (sobre todo >65 años). No me queda tan claro el tema de los anticuerpos anti-tiroperoxidasa: su positividad confirma una etiología autoinmune y predice un mayor riesgo de progresión al hipotiroidismo franco. Pero además de ser un factor pronostico de progresión hacia hipotiroidismo … su positividad es indicación de tratar al hipotiroidismo subclínico?