Numerología

S: Paciente de sexo masculino de 65 años, con antecedentes de cólicos biliares a repetición con resolución por tratamiento médico cuyos episodios comenzaron hace 10 años. Refiere que realizó varias interconsultas con un cirujano de hígado y vías biliares, llegando al consenso que el tratamiento en un principio sería realizar una colecistectomía programada. El paciente accedió a la intervención quirúrgica pero nunca se llegó a un acuerdo de la fecha de la misma, debido a que el paciente es creyente de la numerología, que le proporciona días limitados ideales para que se haga la intervención. Estos días propuestos por la numeróloga a la que consulta el paciente no coinciden con las fechas disponibles del hospital ni del médico, con lo cual la cirugía todavía no pudo llevarse a cabo. Refiere estar preocupado por el tema y le pide a la médica alguna solución.

O: 89 Kg. El paciente se encuentra en buen estado general, no refiere ningún síntoma actual relacionado con la litiasis vesicular.

E: Interconsulta por litiasis vesicular

P: Se sugiere al paciente una dieta liviana, baja en grasas para evitar desencadenar episodios de cólicos, ejercicio físico para descender un poco de peso. Con respecto a la intervención quirúrgica, la médica le recalca la importancia de la cirugía para reducir al mínimo la probabilidad de un cólico u otra complicación de la litiasis, con lo que le aconseja al paciente solicitar más fechas ideales a su numeróloga para que alguna coincida con la disponibilidad del hospital.

Con respecto a este caso, es algo que vengo escuchando bastante seguido en las consultas, no específicamente sobre la numerología, pero si sobre las creencias de los pacientes que en algún punto pueden interferir en la relación médico-paciente, tratamientos, intervenciones, estudios, etc.
Aquí encontramos que el problema no era muy complicado, en algún momento las fechas podrán coincidir y el paciente se podrá operar, pero qué pasa cuando los pacientes son incitados por ciertas creencias a hacer cosas que no son beneficiosas para ellos mismos, o cuando los convencen a hacerse estudios innecesarios y caros que no hacen más que enlentecer y encarecer el sistema.
Me pregunto cómo es el manejo con este tipo de pacientes además de una atención personalizada enfocada en cada situación.
Existe algo similar a guías o lo que fuere que sugiera cómo encarar estas situaciones? Qué harían ustedes, no sólo con este caso, sino con cualquiera donde las creencias se interponen con la relación médico-paciente?

PACIENTES POLICONSULTORES

S=paciente femenina de 54 años que consulta luego de haber pasado por una gran cantidad de medicos previos. Cuenta que desde el mes de julio su vida se.modificó a partir del inicio de sensacion de pirosis y reflujo, perdida de peso debido a que empezo a obviar alimentos que le causaban malestar al ingerirlos. Dice que le modifico su vida de forma rutinaria dado que se sentia decaida, se veia muy adelgazada y hasta dejo de trabajar ( es veterinaria). la paciente cuenta que consulto a un gastroenterologo de otro hospital( xq en este habia mucha demora) quien la estudio por VEDA( porque ya se habia automedicado omeprazol por 2 semanas y sus sintomas no habian cedido) y ante el hallazgo de helicobacter pylori se la trato( claro500mg amoxi 1g mas omeprazol 20mg ). ahora dice en la consulta que hace 3 semanas termino el tto y que esta mejor. refiere que hace 1 año se le retiraron las menstruaciones, por que se hace el dx de menopausia.

Por otro lado, trae una pila de estudios extras que se fue haciendo en el lapso desde julio hasta ahora por cuenta propia: analisis de laboratorio( donde se hallo un hipotiroidismo subclinico con TSH 6,3 que fue erroneamente medicado por una endocrinologa), un chequeo completo de Favaloro y la VEDA. LA medica la interroga sobre como es su vida diaria, y la paciente responde que siempre fue muy activa , hacia ejercicio( bicileta) , trabajaba como veterinaria operando y que tiene marido y dos hijos( 20 y 25 años). SIn embargo señala que su vida " derrapó" desde la gastritis.

la medica intento ahondar sutilmente si le habia pasado algo en particular en su vida que la haya estresado,a lo cual la paciente despues de un discurso desorganizado con idas y venidas cuenta que vivio el robo del auto de su marido y nuy cerca de ese momento le robaron a su hijo menor el celular bajo punta de pistola. POr eso se charlo en la consulta que la señora podia haber convivido varios años con el h pylori pero ahora su estres gatillo la gastritis.

ella asiente, y agrega que la endocrinologa la medico ademas con 0.25 mg de clonazepam, y que la ayudo mucho.

0= t.a 110/70, fc 78, ex fisico s/p.

e= gastritis por helycobacter pylori tratada // hipotiroidismo subclinico (hallazgo)// trastorno de ansiedad - 

P= esperar a que se cumplan 6 semanas de finalizacion de su tto para helycobacter para hacer test de urea espirada y comrpobar su erradicacion. Reiniciar tto con esomeprazol ( lo habia dejado despues de terminar tto ATB).

esperar a la proxima consulta para ver si se mantiene o se quita el clonazepam.

re chequear el tto del hipotiroidismo subclinico. Se solicitan anticuerpos antitiroideos para comprobar si se requiere medicar o no( por ahora no deberia tener la indicacion porque la TSH es menor a 10).

profundizar causas de su estado de ansiedad, los miedos( en relacion a los eventos posiblemente traumaticos de los robos) y ademas como vive la menopausia y poruqe cambio tan drasticamente su vida ( como ella afirma en reiteradas  veces en la consulta)

PREGUNTAS:

-que hacen ante pacientes policonsultores? priorizamos algunas cosas y otras las dejamos en seghundo plano? cuantos cambios /problemas a la vez se pueden tratar?

-como hacemos dx del hipotiroidismo sublcinico? deberian haberle pedido la TSH en ese chequeo que le hicieron? ante el hallazgo, cuales son los siguientes pasos?

-que creen sobre la gastritis de la señora? el stress funciona como un gatilo de la sintomatolog{ia?

BUUUUEN FINDE!!!

Antecedentes familiares

S: paciente mujer de 21 años, que consulta por primera vez luego de haber elegido médico de cabecera. Vive con sus padres, tiene un hermano de 15 y una hermana de 12 años. Estudia psicología y está en pareja hace 1 año. Refiere ser sana, niega cirugias o internaciones previas,  sólo toma anticonceptivos orales. Como antecedente patológico cuenta que es constipada crónica, sin respuesta a dieta ni a lactulon. Por tal motivo y por sus antecedenes familiares (su mama, su abuela, sus 2 tias y su hermana tienen enfermedad celíaca.) el año anterior le solicitaron anticuerpos IgA transglutaminasa, que fueron +, y una biopsia, que fue negativa.  

O: TA: 110/70 mmHg, 60 kg, 1,63 cm.

E: primera consulta.

P: …. (no lo pongo asi les puedo hacer la pregunta)

Preguntas:

-       Que controles de salud corresponden para una paciente de esta edad y sexo?

-       Que corresponde hacer frente a una serologia positiva y una biopsia negativa para enfermedad celiaca?

ACE

S:  Paciente de 78 años de edad, con antecedentes de DLP, HTA y angina crónica estable. Se presenta a la consulta refieriendo querer un certificado médico para iniciar alguna actividad física. Refiere querer comenzar natación dado que nunca ha aprendido a nadar. En referencia a sus síntomas coronarios, indica que no ha vuelto a presentar angor y que toma NTG en forma diaria.
Refiere haber consultado a su cardiólogo, el cual evoluciona en la historia clínica que el paciente se encuentra estable, y que debe continuar con su medicación habitual (IECA, AAS, NTG, Rosuvastatina, Atenolol)

La consulta anterior referió una alteración en su ritmo evacuatorio (constipación) de reciente comienzo, sin haber modificado hábitos alimentarios. Se sugirió comenzar con suplemento de fibras y, además, realizar una VCC, con la cual no estuvo muy de acuerdo (última VCC normal de hace 5 años). Se realizó interconsulta con gastro. En ésta consulta, refiere una leve mejoría desde que comenzó a tomar la fibra. Refiere estar decidido a realizar la VCC ya que la gastroenteróloga determinó que era muy importante.

O: Paciente en buen estado general, leve sobrepeso. TA 130/80.

E: Control de salud

P: - continuar con medicación actual, controles de TA, autorización para natación (ejercicio inicialmente leve e ir progresando según tolerancia física)
- Continuar con fibra, Prequirúrgico para próxima realización de VCC


En cuanto a las preguntas que me surgieron:
- Está bien la medicación indicada para éste paciente? Cuáles deben ser los medicamentos obligatorios para un paciente DLP con ACE?
- Los pacientes con ACE pueden realizar ejercicio físico? Qué tipo de ejercicio está recomendado?
- En que pensamos cuando un paciente adulto refiere una constipación de reciente comienzo? Cómo deberíamos estudiarlo? Ésta bien que le hayan pedido una VCC, haciendo 5 años de una VCC normal?

S: Paciente femenina de 44 años de edad, sin antecedentes de importancia, que refiere dolor cervical de hace un mes aproximadamente, dice que toma Aines pero no alivia. La paciente es contadora y asocia el dolor a su postura y a la tensión. Por otra parte, pide saber los resultados de laboratorio que se hizo por pedido de su ginecóloga. Cuenta que como tenía mal los datos de la receta, cuando fue a sacarse sangre tuvo que pasar antes por el servicio de demanda espontanea de ginecología para que le rehagan la receta. La médica que la atendió le dijo que como no la conocía le hacía una receta “con todo” por la dudas.

O: los estudios de laboratorio sin particularidades salvo vitamina D baja. Al examen físico la paciente se presenta normotensa, con gran contractura de los músculos cervicales, sobre todo del trapecio, y palpación de una banda tensa

E: cervicalgia

P: Aines y kinesiología. Además la paciente va a comenzar con natación.

La paciente había antes de irse mencionó al médico la posibilidad de hacer acupuntura. Me preguntaba sobre si existe evidencia de la eficacia de la técnica para casos como este y si podría ser una opción para esta paciente.

El otro tema del que quería mencionar son los estudios de laboratorio que le pidieron a la paciente, que incluía hepatograma con GGT, eritrosedimentación, vitamina D, etc. Son estudios que no tiene evidencia demostrada de que sirvan pedir en pacientes sanos asintomáticos. Para este caso en particular, no existen recomendaciones avaladas por la evidencia que digan qué hacer con el resultado de la vitamina D baja de la paciente. Mi pregunta entonces sería, para una paciente de 44 años sana y sin antecedentes de relevancia, ¿qué prácticas preventivas están recomendadas? ¿En qué datos de la anamnesis y del examen físico debería enfocarse un médico de atención primaria? ¿Se debería pedir algún método complementario?

Acá dejo un link de la nota de la que se habló el otro día en la UDA de Kopitoswski:

http://www.infobae.com/2015/09/28/1757995-polemica-los-chequeos-anuales-generan-mas-danos-que-beneficios

Dermatocosa

Hola a todos! Acá les dejo un caso que vimos en una interconsulta con Tamara.

S: paciente de sexo femenino, de aproximadamente 80 años de edad, sin antecedentes relevantes, cuyo motivo de consulta eran unas lesiones de larga data que presenta en la piel, refiere que sólo son pruriginosas.

O: Al examen físico, la señora mostraba de particular estas lesiones que se encontraban en la pierna derecha por debajo de la rodilla y en el empeine izquierdo, se pueden describir como múltiples lesiones nodulares de distintos tamaños (desde 0,5cm hasta 3cm) sobreelevadas rojizas con una capa hiperqueratosica en su superficie.

E: Lesiones cutáneas en miembros inferiores.

P: Se tranquiliza a la paciente, se solicita interconsulta con dermatología y posible toma de biopsia de las lesiones

Bueno, las preguntas que me surgen con este caso son básicamente académicas, donde entran en juego los diagnosticar diferenciales. Se pensó en liquen plano, sarcoma de kaposi, eczema nodular, linfoma T cutáneo, entre otros.
Estuvimos buscando información al respecto pero ninguna patología dermatológica cierra en su totalidad con el diagnóstico.
No se cuáles otros se podrían pensar y cuál sería la conducta a seguir con esta paciente: si tratarla con cremas hidratantes y corticoides por 15 días y recitarla para ver la evolución, o realizar una interconsulta con dermatología con la posibilidad de biopsiarla.

Control de salud y prequirúrgico

S: Paciente de 27 años de edad, sin antecedentes personales de importancia, concurre al consultorio para control de salud, ya que hacia dos años que no consultaba. La médica la interroga en cuanto a su vida social. La paciente no consume drogas, alcohol y se cuida con ACO y preservativo en las relaciones y refiere que su último PAP se lo hizo hace dos años.
Dejó de fumar hace 3 semanas. Anteriormente fumaba 6-8 cigarrillos día. Realiza actividad física 3 veces por semana.
En cuanto a sus antecedentes familiares cuenta que su dos abuelas murieron de cáncer de cólon y de mama. No refiere antecedentes de cardiopatía ni de muerte súbita.
Le refiere a la médica que se va a hacer una cirugía estética (implantes mamarios) en el Argerich, y le pidió que le realicen los estudios para el prequirúrgico. Se le solicitan todos los estudios necesarios (hemograma/plaquetas; ECG). Además de dichos estudios, la doctora le solicita un perfil lipidico, un ecocardiograma y le ofrece serología para HIV, aceptado por la paciente.

O: TA: 125/70, FC:80. A la auscultación cardíaca se nota un soplo sistólico 3/6 en foco mitral (motivo del pedido del ecocardio). Resto de examen físico s/p.

E: control de salud/prequirurgico.

P: Se le solicitan los estudios correspondientes y se cita nuevamente a control para ver los resultados.

Mis preguntas ante esta paciente fueron:
1) ¿A partir de que edad es recomendable el pedido del perfil lipídico? Si vinieran alterados los resultados del colesterol, que conducta tomaríamos?

2) ¿Cuáles son las indicaciones para solicitar un ecocardiograma, ante el hallazgo de un soplo en el exámen físico en nuestra paciente?

3) ¿A partir de que edad y cada cuánto, se deberia solicitar el PAP? Dicha pregunta me la plantee debido a que en ese momento la doctora le comunicó que no era necesario todavía hacer un nuevo PAP.

4) Conociendo las etapas de Prochaska, ¿en que etapa se encontraría nuestra paciente? ¿Cuándo deberíamos considerarla ex fumadora?